Les lasers peuvent être à l'origine de complications ou
d'incidents selon que l'effet indésirable se produit au niveau ou hors de la zone
de traitement. Il n'existe pas en médecine de thérapeutique qui n'expose pas le
malade à un risque de complications. Même si les lasers sont considérés
comme des instruments particulièrement sûrs, leur taux de complications n'est pas nul.
On ne peut qu'espérer diminuer leur fréquence en formant mieux les médecins et
en améliorant les lasers en fonction des progrès de la connaissance de leurs effets
tissulaires. Par contre, le taux d'incidents devrait pouvoir être (et est la plupart du temps)
nul. Ce sont les incidents qui sont concernés par les problèmes de
sécurité. Leur prévention passe par une bonne connaissance de leurs causes et
l'application des mesures qui permettent de les éviter.
Il existe deux types d'incidents possibles : ceux en rapport avec la lumière produite par le
laser (risques optiques) et les autres risques.
Quel que soit le mécanisme d'action impliqué, l'éclairement énergétique (irradiance) est toujours un facteur important de risque. C'est pourquoi la nature du faisceau (direct, divergent, réfléchi) a une grande importance.
Le faisceau "direct", en sortie de laser ou de bras optique est
très peu divergent et l'éclairement énergétique peut être
considéré comme étant pratiquement constant dans les limites de la salle de
traitement (voire même au-delà, à travers une fenêtre). Le faisceau
"divergent" (après transmission par fibre optique ou focalisation par une lentille)
voit son éclairement énergétique (et donc son danger) diminuer
proportionnellement à l'angle de divergence et au carré de la distance.
En cas de réflexion, le risque dépend de la qualité de la surface
réfléchissante. Une surface métallique lisse provoque une réflexion
spéculaire. Une surface irrégulière provoque une réflexion diffuse.
La localisation des lésions dépend de la longueur d'onde.
Les brûlures cutanées ne sont en général pas très graves si elles se produisent sur des sujets conscients qui peuvent réagir immédiatement et faire interrompre l'émission laser. Par contre, un malade anesthésié ne peut réagir et les brûlures peuvent être beaucoup plus graves si personne ne se rend compte qu'un accident est en train de se produire.
Elles concernent soit les individus (exposition maximale permise ou EMP), soit les
instruments (classification internationale des lasers), soit les locaux (Distance nominale de
risque oculaire ou DNRO).
L'EMP
Elle correspond aux doses maxima de rayonnement auxquelles on peut être exposé sans
dommage immédiat ou à long terme. Ces doses ont été calculées
dans la norme 825 de la Commission Electronique Internationale (CEI) qui donne plusieurs tableaux
assez complexes à consulter.
La classification internationale des lasers
Les lasers sont classés en fonctions des caractéristiques de leur
émissions. La classe 1 correspond aux lasers sans danger, quelle que soit la durée
d'émission et la classe 4 à ceux qui sont toujours dangereux. Tous les lasers
thérapeutiques sont des classes 4.
Distance nominale de risque oculaire ou DNRO
La Distance Nominale de Risque oculaire (DNRO) correspond à la distance par rapport
à la source de lumière où l'EMP est dépassée. Un exemple de
calcul de DNRO est donné dans la figure suivante et montre l'intérêt d'une
salle en « L ».
La majorité des lasers exposent leurs utilisateurs à des risques électriques importants car ils utilisent de la haute tension et de fortes intensités. Ces risques sont souvent majorés par la circulation d'eau pour le refroidissement du tube et parfois de l'alimentation électrique. Toutefois, la conception de ces appareils ne doit pas permettre à l'utilisateur d'accéder aux zones dangereuses.
Ces fumées sont provoquées par la volatilisation des tissus. Elles ont une odeur très désagréable, elles sont irritantes et potentiellement toxiques pour l'arbre respiratoire. Elles contiennent même des substances cancérigènes comme les nitrosamines. Leur risque de contamination infectieuse et virale est très discuté. On ne peut nier la présence occasionnelle d'ADN dans les fumées de tissus lors de la volatilisation de lésions virales HPV cutanéo-muqueuses. Mais, l'infectiosité de cet ADN n'est pas prouvée chez l'homme et il semble bien qu'il soit lié à des particules qui sont bloquées par les masques chirurgicaux ordinaires.
Il s'agit d'un problème bien connu des O. R. L. La sonde d'intubation est
très proche de la zone de traitement et peut prendre feu si elle est atteinte par la
lumière laser. La fréquence d'ignition des tubes est de 0.15 à 15% des
interventions. Ces accidents arrivent par la combinaison de trois facteurs :
On peut citer le feu aux endoscopes, les explosions de gaz coliques, les embolies gazeuses, les gaz toxiques (notamment avec les lasers excimères), …
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