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du Collège National de l’Information Médicale
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N° 36 1996
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La Fête continue
Pas moyen d’avoir une lettre du CNIM plus souvent ? Et bien tout ce que j’ai pu tenter a été un échec. Depuis le début je me retrouve dans le rôle de rédacteur exclusif ce qui n’est pas " normal ". Pour y remédier un comité de rédaction va être mis en place, qui se chargera de cette tache en collaboration avec les secrétaires du bureau.
Pour être pragmatique, je propose la solution suivante : parution deux fois par an de la Lettre pour faire la synthèse des évolutions, avec une large ouverture vers les travaux que les membres individuels ou les régions souhaiteraient voir diffuser. Par ailleurs pour éviter la sensation de déconnexion et d’isolement qu’induit la rareté de parution de la Lettre, il me semble raisonnable d’envisager la connexion d’au moins un membre par région à un serveur télématique. Vous l’avez compris il s’agit d’Horus, pourquoi ? C’est actuellement le seul serveur strictement médical, opérationnel et peu onéreux, nous n’avons pas besoin de réinventer l’eau tiède actuellement ! De plus il est accessible par internet (moyennant une habilitation) et laisse donc libre choix du fournisseur de connexion. Cette connexion régionale permettra la diffusion informelle mais quasiment en temps réel des nouvelles que le CNIM peut réunir. Cela permettrait aussi de réactiver la liaison CNIM / Régions, car le silence assourdissant des régions commence à poser un réel problème. En dehors de conseils d’administration les régions attendent la parution de la Lettre, pendant que j’attend des nouvelles des régions pour intervenir et faire la synthèse; cela confine au monologue et au chat qui se mord la queue.
Dernièrement j’ai consulté la liste des médecins connectés sur Horus : 44 DIM pour 139 médecins généralistes ....la plupart des généralistes s’empêtre dans les problèmes d’informatisation de leur cabinet, alors que les DIM devraient être naturellement le lieu de l’échange de l’information.
Pour en revenir à des considérations plus générales, mais qui me tiennent particulièrement à coeur. Nous subissons et nous allons subir de plus en plus de pression, compte tenu de l’aspect stratégique de notre activité qui s’impose de manière de plus en plus générale. Ne perdons jamais de vu, qu’avant tout nous sommes des médecins, que notre origine soit clinique ou pas. Embourbés que nous sommes dans nos problématiques techniques ou méthodologiques, nous avons le devoir de ne jamais permettre qu’une contrainte technique ait une influence néfaste sur la qualité de l’accueil des patients. Je m’explique, lorsque nous décidons, par exemple pour les séances de passer d’un relevé trimestriel à un relevé plus fréquent, et si l’établissement respecte bien entendu la réglementation, nous induisons des difficultés administratives pour les patients.
J’envoie à vos délégués régionaux toute un somme de documents qui, je l’espère donneront matière à ce type de réflexion.
Souhaitant être toujours à votre service, bien confraternellement,
M.ARENAZ
Les Nouvelles |
F Comité consultatif du PERNNS
Il s’est officiellement réuni et a été mis en place cette année. Il comprend outre les experts (et le CNIM en fait parti) et les représentants des tutelles et caisses, les représentants des sociétés savantes. C’est d’ailleurs la recherche d’un consensus entre celles ci qui en a retardé la mise en place. La première réunion a consisté en la présentation de la nouvelle future version des GHM et à la mise en place d’un comité restreint. Pour l’heure rien de primordial n’a été décidé au niveau de ce nouveau comité qui doit se réunir au environ de septembre.
F Les " entrevues avec la mission PMSI
Elles se poursuivent de manière régulière. Je souhaite que la composition des représentants du CNIM se diversifie en fonction des thèmes abordés et des possibilités de temps de chacun. Leur caractère reste informel, mais c’est le lieu où il est possible d’évoquer tous les sujets avec la mise en place éventuelle d’autres réunions plus spécifiques et plus pointues. Vous trouverez, joints à la Lettre, les comptes rendus de ces réunions. Si vous souhaitez que soient débattus des thèmes que nous aurions oublié, n’hésitez pas à nous en faire part. Il est évident que la mission n’est pas toujours en mesure d’apporter immédiatement des solutions pratiques à nos problèmes, il me semble néanmoins essentiel de poursuivre ces entrevues qui sont la manifestation de la représentativité que la tutelle accorde au CNIM.
F Etude nationale de coût
Le CNIM n’est pas représenté en tant que tel, mais l’établissement où j’exerce oui. La nouvelle échelle des GHM en point ISA est parue au JO. Une de ses caractéristique essentielle par rapport à la précédente est le mode calcul en points. Précédemment c’était ma médiane des coûts en francs des hôpitaux de la base qui avait permis la valorisation en points des différents GHM autour du GHM calant " accouchement sans complication " arbitrairement déterminé à 1000 points. Cette année, compte tenu des écarts constatés dans les ateliers de cette étude, c’est la moyenne trimée des coûts qui a été utilisée pour le calcul de l’échelle. Cette disposition permet de le pas pénaliser les séjours les plus coûteux dans les GHM peu homogènes économiquement.
Dans le même ordre d’idée, l’échelle nationale de coût est le seul document possible à diffuser officiellement; néanmoins une échelle des coûts éclatés par type de dépense existe au niveau de la mission PMSI; cette échelle n’est pas un document officiel destiné à être diffusé mais peut faire l’objet de demandes individuelles. Cet éclatement des coûts permet une comparaison, base nationale, base locale ......à vos stylos !!
F Utilisation interne des GHM
Derrière cette terminologie se cache un des points les plus stratégique du positionnement interne des DIM. Soyons pragmatiques, la grande majorités des établissements n’ont pas mis en place de comptabilité analytique; les décisions budgétaires prises par les tutelles peuvent obliger les établissements à faire des choix stratégiques; même si elle est méthodologiquement critiquable, l’utilisation interne des points par GHM est le seul critère même imparfait de visibilité en interne, au moins pour amorcer une réflexion. L’atelier d’étude qui a été mis en place et dans lequel je siège ( en tant qu’établissement participant ), avance prudemment. Une des premières constatation est le caractère prégnant des modes organisationnels propre à chaque spécialité. Le débat se situe entre deux solutions pour améliorer l’efficacité et la pertinence du système : soit revoir sans cesse la classification GHM, ce qui parait illusoire et dangereux, soit appliquer des modificateurs économiques à certains types d’activités qui se signaleraient comme économiquement particulière dans l’ensemble des établissements participants. Il est évident que cette démarche ne remet pas en cause les modalités d’utilisation externe du PMSI.
F CIHS, CNEH
Ces deux instances ont lancé une réflexion sur les systèmes d’information hospitaliers étendus à un système d’information de santé (liaison " ville " / hôpital). Cette réflexion est dans l’air du temps par rapport aux ordonnances. Le CNIM a été sollicité pour participer à ces réflexions qui, pour l’heure, ne sont qu’à l’état de réflexion.
F La commission de normalisation des système d’information
Mise en place par le Ministère, elle se propose de définir des normes générales pour la constitution des systèmes d’information hospitaliers en rapport avec les pré-normes européennes parues au niveau de la CEE. Ce comité semblant éminemment stratégique, le CNIM y est représenté.
F .La révision du guide méthodologique
Le CNIM a été sollicité pour participer à la rédaction des chapitres définissant les modalités de production des RUM, la partie " guide des situations " étant le champ du PERNNS. Deux sujets posent encore un problème, en particulier dans le cadre d’une utilisation budgétaire des bases de données PMSI : les prestations inter-hospitalières et l’évolution du champ des séances. Bien que l’on parle pour un avenir que nous souhaitons proche, d’une refonte complète de la description de l’ambulatoire et de l’élaboration d’une nomenclature unique pour la description des actes (NGAP / CdAM), il semble important, compte tenu du volume d’activité que cela représente, d’affiner la description de l’activité ambulatoire dès à présent, et de surtout éliminer toute zone d’ombre dans les définitions. La mission PMSI travaille de manière de plus en plus harmonieuse avec la mission SIDA d’une part et avec le SESI d’autre part; souhaitons que cela aboutisse à terme à une cohérence entre réglementation et PMSI.
F Evolution de la classification des GHM
Vous trouverez annexé un papier de J.P. Bodin faisant une brève synthèse des évolutions. La dernière lettre de l’Information Médicale fait elle aussi un exposé complet sur cette évolution (M.Girardier). Cette nouvelle classification sera utilisée dès cette année pour traiter les bases de données des hôpitaux de l’étude nationale de coût de manière à en vérifier sa stabilité économique. De nouvelles données concernant la Réanimation ont été introduites (IGS, OMEGA), mais sans influence sur la détermination du groupage. L’introduction de données de type infirmier, n’est pas envisagé pour l’instant, compte tenu du manque de cohérence des systèmes de description utilisés à ce niveau en France.
La première extension de la CIM 10, pour améliorer la description des diagnostics avec son corollaire sur le groupage final vient de paraître encore de manière non officielle.
La nouvelle version du nouveau noyau groupage a été envoyée aux établissements " testeurs ".
A ce sujet, la nouvelle politique informatique du ministère concernant les outils du PMSI sera la suivante. Le ministère mettra à disposition un noyau groupage " verrouillé " de manière à éviter l’inhomogénéïté des produits groupeurs. Ce noyau groupage est un moteur exécutable (et non plus uniquement des tables + de spécifications) il sera mis à disposition des développeurs d’abord, puis 3 mois après à la libre disposition des DIM (moyennant un financement raisonnable). Il ne s’agit que d’un moteur sans interface de saisie, ni possibilité de traitement des données finales. Tout le savoir faire des développeurs consistera à finaliser une interface ergonomique et les possibilités de traitement. Cette évolution est une ouverture qui permettra, je l’espère aux DIM d’avoir un peu plus de poids sur leurs fournisseurs.
F Rapport avec la conférence des Présidents de CME
Dans un contexte d’utilisation pratique des données du PMSI, il nous a semblé très important de resserrer ce lien. Les perspectives d’évaluation et d’accréditation ont toutes les chances d’élargir le champ d’activité des DIM; il est impératif que cette démarche s’accompagne d’une densification des liens entre DIM, cliniciens et présidents de CME.
F Rapport avec les tutelles, les organismes de financement
Les DRASS rencontrent encore des difficultés dans l’utilisation de MAHOS, il semble très souhaitables que les DIM, via la mise en place des COTRIM soient largement associés à cette problématique aussi bien technique que méthodologique. La mise en place des agences régionales va probablement redistribuer les cartes et il est nécessaire que chaque collège régional ne soit pas absent de cette mise en place.
La CNAM a mis, elle en place deux démarches parallèles, les grilles d’évaluation des services (document transmis aux délégués régionaux du CNIM), elles font l’objet actuellement d’un boycott de la part des présidents de CME et il me semble hors de question que les DIM transgressent cet avis; d’autre part le logiciel MAHAU de traitement des données des RUM; un protocole d’accord a été élaboré pour permettre un consensus par rapport aux modes de fonctionnement naturel et légal des DIM, il a été transmis; pour l’heure il est hors de question que les DIM permettent la ponction d’information indirectement nominatives.
M. ARENAZ
La vie du Collège |
F Les nouveaux DIM
Le PMSI va s’étendre à l’activité moyen séjour et soins de suite, dès 1997 avec mise en place générale en 1998 et utilisation des données pour la préparation du budget prévisionnel 2000. Cette nouvelle classification utilisera la CIM 10 uniquement et non pas la classification internationale des handicaps comme prévu au début. De nouveaux DIM vont être installés dans les établissements gérant uniquement ce type d’activité; nous insistons pour que des moyens supplémentaires soient accordés aux DIM actuellement installés sur une activité MCO réduite mais fonctionnant dans des établissements comportant un fort volume de lits de moyen séjour / soins de suite. Nous insistons aussi pour qu’une formation correcte soit assurée pour ces nouveaux confrères.
Le PMSI va s’imposer aux établissements privés, environ 1500 nouveaux médecins DIM sont en formation. Ils ont naturellement leur place dans notre collège, me semble t’il.
Toute les fois que cela est possible, ces nouveaux confrères doivent en priorité adhérer au collège régional de leur région.
F Les DIM des CHU
Les CHU ont constitué une base nationale spécifique; l’exploitation de cette base met en évidence des écarts; il leur a paru logique (et à juste titre) de constituer une cohésion entre eux; ceci d’autant plus que les DAF avaient déjà réalisé cette démarche pour leur propre compte; une conférence des DIM des CHU est donc en voie de constitution. J’ai contacté le coordonateur de cette démarche qui ne doit pas être vécu comme une scission par rapport au CNIM.
F Les travaux du CNIM
Le CNIM a sollicité la rédaction d’un document faisant la synthèse des missions du DIM. Ce document a été élaboré par le collège Rhône-Alpes, il est à votre disposition chez votre délégué régional.
Le CNIM a repris à son compte le document élaboré par le Dr. Blériot (Hôpital Saint Joseph, Paris), avec son accord pour diffusion. Cette Charte de l’Information Médicale a été élaborée en liaison avec l’Ordre des Médecins.
Le CNIM va élaborer un cahier des charges des fonctionnalités des logiciels groupeurs, toutes vos suggestions sont les bien venues.
Le CNIM a largement participé à la journée de la SOFESTEC sur l’évaluation des systèmes d’information, cela participe aussi à la représentativité des DIM auprès de praticiens qui se sont penchés sur les problèmes d’évaluation.
F ASSEMBLEE GENERALE DU CNIM
Elle se déroulera le 4 Octobre à Paris (Amphithéâtre de l’Hôtel Dieu), nous comptons sur votre participation nombreuse; retenez dès à présent cette date. Le thème sera le positionnement du DIM par rapport à la mise en place des dispositions définies dans les ordonnances et dont les décrets d’application auront été publiés en septembre. Nous pensons consacrer la matinée à ce thème en invitant des représentants du ministère, des caisses, des directeurs d’hôpitaux et des présidents de CME. L’après midi sera consacrée à la vie du collège (discussion sur les modalités pratiques de fonctionnement). Une convocation en bon et du forme vous sera envoyée ultérieurement.
M. ARENAZ
