LE DOSSIER MEDICAL DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
YVES DEBOSCKER
Manuels B. L. Santé 22 Berger-Levrault Paris
Tel : 01.40.46.70.30
Le dossier médical
dans les établissements de santé
Pièce maîtresse du système d’information hospitalier, le dossier médical constitue un outil de travail indispensable au personnel médical et soignant pour assurer le suivi des patients.
Le contenu du dossier, sa communication au malade et son archivage ont toujours soulevé des questions délicates, notamment au regard du secret médical.
S’appuyant sur l’ensemble des dispositions en vigueur, cet ouvrage présente dans le détail les objectifs du dossier médical, ses composantes et ses modalités de conservation. Directement utile au quotidien, il fournit de nombreux conseils concrets et propose en annexe un modèle de dossier particulièrement complet.
Un véritable guide pratique qui permettra au personnel des établissements de santé de concevoir et gérer au mieux les dossiers médicaux de leurs patients et de contribuer ainsi à garantir la qualité des soins prodigués.
Yves Deboscker est praticien hospitalier au Centre Hospitalier de Tourcoing.
SOMMAIRE
Chapitre 1 - Le dossier médical
1 - Généralités
2 - Les objectifs du dossier médical
Un outil de soin
La réglementation
Un outil de travail et d’évaluation
Autres utilisations
3 - Réglementation : qui est concerné par le tenue du dossier médical ?
Le contenu du dossier médical
Le dossier de soins infirmiers
Le compte-rendu opératoire
Le dossier transfusionnel
4 - Communication du dossier médical - Secret professionnel -
Le dossier médical informatisé, le dossier médical portable et les cartes de santé
Le décret du 30 mars 1992
Conditions et modalités de communication du dossier médical
Les relations établissements de soins-médecine de ville
Cas particuliers
Le dossier médical et le secret
professionnel
Le contrôle médical de l’assurance-maladie
Le dossier médical informatisé
Le dossier médical portable et les cartes santé
LE DOSSIER MEDICAL DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
5 - Le DIM, le PMSI, les médecins et la qualité de l’information médicale
Mise en place du PMSI - Analyse de l’activité médicale
Rôle du praticien dans le codage des informations médicales
Rôle du praticien dans la qualité de l’information
6 - La saisie du dossier médical
La procédure
7 - Dossier médical et responsabilité médicale
La responsabilité administrative
La responsabilité civile
La responsabilité pénale
La responsabilité disciplinaire
8 - Evaluation de la qualité de la tenue du dossier médical
Grille d’évaluation de la qualité de la tenue du dossier médical
Grille d’évaluation de la qualité de la tenue du dossier de soins infirmiers
9 - Devenir du dossier médical. Valeur d’utilité des informations. Tri des documents. Pertinence des informations Epuration des dossiers. Pertinence des informations
Chapitre 2 - Archivage du dossier médical
1 - Généralités
2 - Aspects réglementaires
Réglementation générale
Réglementation de la durée de conservation des archives médicales
Réglementation des supports d’archivage, valeur probante des supports d’information et des techniques d’archivage
3 - Complexité de l’archivage médical
Problèmes liés à la diversité des documents
Problèmes liés à la diversité des durées de conservation des documents
La confidentialité des informations
La responsabilité médicale et administrative
L’évolution dans le temps des dossiers médicaux
Les coûts de fonctionnement
Chapitre 3 - Aspects pratiques : Organisation du dossier médical et des archives
1 - Le dossier médical
Le dossier médical doit être unique pour un patient
Le dossier médical comme le système d’information hospitalier doit être organisé autour du patient
Les étiquettes à code à barres
Le dossier papier
La normalisation des documents produits
Le tri des documents
La clôture du dossier
L’informatisation du dossier
2 - L’archivage
Conclusion
Annexe
Index alphabétique des mots clés