" La reconnaissance des responsabilités et des technicités particulières est assurée par la nouvelle bonification indiciaire (NBI) qui est une novation majeure du protocole Durafour.

Sur le plan juridique, la NBI est assurément un instrument de rémunération original qui ne peut être assimilé ni au traitement ni à une simple rémunération accessoire.

Elle permet de prendre en compte la spécificité de certains emplois dans le cadre d'une fonction publique de carrière. Ce faisant, loin de la contredire, elle enrichit la notion de fonction publique de carrière d' une dimension fonctionnelle.

La NBI est donc par essence réversible : réversible quant à ses bénéficiaires ; réversible quant aux fonctions éligibles réversible entre les ministères ou les services eux-mêmes.

C'est cette souplesse qui doit permettre de la faire évoluer et de l'adapter à l'évolution des besoins et des caractéristiques de l'action publique ".

MINISTERE DE LA SOLIDARITE, DE LA SANTE

ET DE LA PROTECTION SOCIALE

________

Direction des hôpitaux

________

CIRCULAIRE DH/P.M.S.I. Ndeg. 303 DU 24 JULLET 1989

relative à la généralisation du programme de médicalisation des systèmes d'information (P.M.S.I.) et à I'organisation de l'information médicale dans les hôpitaux publics

NOR : SPSH8910309C

(Non parue au Journal officie/)

Références:

Loi ndeg. 70-1318 du 31 décembre 1970 modifiée portant réforme hospitalière;

Loi ndeg. 89-470 du 10 juillet 1989 approuvant le Xe Plan (1989-1992);

Décret ndeg. 83-744 du 11 août 1983 relatif à la gestion et au financement des établissements publics et privés participant au service public hospitalier;

Décret ndeg. 84-1042 du 28 novembre 1984 relatif à l'exercice du contrôle médical de la securité sociale dans les établissements, services et institutions sanitaires et médico-sociaux recevant des bénéficiaires des différents régimes obligatoires d'assurance maladie;

Arrêté du ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale, du 3 octobre 1985, autorisant I'informatisation des résumés de sortie standardisés dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier;

Circulaire ndeg. 119 du 4 octobre 1985 relative à la mise en place dans les établissements hospitaliers des résumés de sortie standardisés (R.S.S.);

Circulaire ndeg. 160 du 5 août 1986 relative à la diffusion de la classification des groupes homogènes de malades (G.H.M.);

Circulaire ndeg. 178 du 11 mars 1987 relative à la collecte et à l'exploitation des R.S.S.;

Circulaire ndeg. 275 du 6 janvier 1989 relative à I'informatisation des hôpitaux publics.

Le ministre de la solidarité de la santé et de la protection sociale à Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information)); Madame et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour diffusion)); Mesdames et Messieurs les chefs d 'établissement.

L'édification de l'hôpital de demain s'inscrit au nombre des grands objectifs de la politique de santé.

Pour répondre à une demande en constante progression et aux exigences nouvelles des malades, pour assurer la prise en charge optimale du patient, le système hospitalier doit relever les défis économiques et techniques qui ne sont pas propres à la France. Dans cette démarche, la France occupe une place de choix et sa position d'avant-garde est reconnue dans plusieurs domaines. Devant les évolutions très rapides les efforts pour maintenir cette position sont quotidiens.

Une action commune de tous les intervenants de la santé est nécessaire. Elle suppose un dialogue entre les différentes professions et fonctions, la reconnaissance du rôle de chacun, des échanges dans les domaines techniques et financiers.

La mise en place d'un système d'information aux règles simples et admises par tous offrira la possibilité , à partir d'objectifs déterminés et de moyens alloués, de suivre les réalisations, d'analyser les écarts constatés et de tendre vers la meilleure adéquation des moyens aux missions;

Autour de données communes chaque acteur du système hospitalier disposera des informations utiles à ses pratiques professionnelles.

Le Programme de médicalisation des systèmes d'information (P.M.S.I.), expérimenté depuis l983, constitue une étape essentielle pour le recueil et la mise en commun des informations :

- il permettra la production par les hôpitaux d'informations relatives à leurs activités afin d'améliorer le fonctionnement interne les évaluations d'activités et Ies prévisions ;

- il sera un support pour nourrir un dialogue entre les hôpitaux, les tutelles et l'ensemble des partenaires du système hospitalier.

La présente circulaire:

- présente les enjeux et les finalités du nouveau système d'information (I);

- indique Ies modalités de constitution des nouvelles structures de gestion de l'information médicale (II);

- annonce Ies moyens à attribuer pour la mise en place de ces structures (III).

1. Enjeux et finalités

Le chantier de 1a médicalisation du système d' information comporte à l'évidence plusieurs étapes. Les établissements conservent donc, autour d'un noyau minimum d'information, 1a liberté d'améliorer le processus de regroupement des patients traités et de calcul des coûts.

La méthode s'inscrit dans un système plus ambitieux d'information médicale que chaque établissement pourra développer en fonction des besoins exprimés par les médecins et les gestionnaires, en vue de mieux connaître son activité, et de contribuer à une évolution de la qualité des soins. Par exemple, le R.S.S. pourra être enrichi de données de soins infirmiers.

Le recueil et le traitement des résumés de sortie standardisés (R.S.S.) tels qu'ils sont défini par I'arrêté et Ies circulaires cités en référence constituent un progrès majeur dans la connaissance des activités et des besoins de l'hôpital.

L'exploitation des R.S.S. :

- favorise 1a création et l'enrichissement de bases de données médicales ;

- permet, notamment, la répartition des séjours hospitaliers en groupes homogènes de malades (G.H.M. ), tels qu'ils sont définis dans la circulaire citée en référence;

- participe ainsi à la réalisation d'une meilleure adéquation des moyens aux missions.

Dans 1e courant des années 1989 à 1991, le recueil des résumés de sortie standardisés (R.S.S.) sera généralisé dans les hôpitaux publics et privés participant au service public hospitalier. De plus, les établissements volontaires pourront entreprendre de recueillir les données économiques et financières nécessaires au calcul des coûts. Cette méthode de calcul pourra être ensuite généralisée à I'ensemble des hôpitaux.

La précision ainsi obtenue, malgré des imperfections certaines, représente un enrichissement considérable par rapport à l'existant : les indicateurs d'activité actuels ne permettent pas de distinguer clairement les priorités. Leur insuffisance conduit à des choix discutables que relèvent, à juste titre, les professionnels et les usagers. Seule l'introduction de données médicales dans le système d'information des hôpitaux permettra de connaître la nature et le volume de l'activité, d'assouplir les méthodes de financement des budgets et d'orienter les procédures vers un contrôle a posteriori.

Ainsi et dès l'exercice budgétaire 1991, les demandes de moyens supplémentaires que pourraient présenter Ies hôpitaux seront utilement étayées à partir des premières observations faites sur les R.S.S., qui pourront servir de références dans les discussions entre les hôpitaux, les tutelles et les autres partenaires du système hospitalier.

Les indications fournies par les R.S.S. ne sauraient donner lieu à une lecture mécaniste: leur validité et leur interprétation seront discutées et appréciées au sein des commissions médicales d'établissement (C.M.E.) ainsi qu'au niveau régional dans des comités régionaux définis après consultations des institutions représentatives. Ces comités auront un rôle de conseil et pourront à ce titre susciter des travaux d'experts concernant des approfondissements souhaitables dans certains domaines.

Une expérimentation nationale sera entreprise dès 1990 avec les établissements volontaires les plus avances dans le recueil des R.S.S. Elle portera, en priorité, sur une méthode pour arriver à une meilleure adéquation des moyens aux missions dans le cadre du budget global. De plus, à I'intérieur du système d'information et de gestion du ministère, elle permettra de préciser le contenu, les circuits de recueil, les traitements et les échanges d'informations dans lesquels s'inscriront en particulier les données du P.M.S.I. Cette expérimentation s'étendra sur trois ans.

Seule l'activité de court séjour et l'hospitalisation de jour sont saisies dans les R.S.S. L'extension du même type d'analyse aux autres activités de l'hôpital sera étudiée. Il sera tenu compte des particularités de l'établissement et des servitudes de service public (recherche, enseignement, urgences notamment).

Le rôle de 1a direction des hôpitaux sera de mettre à la disposition la force de conseil et de formation suffisantes, ainsi que les moyens nécessaires négociés suivant les modalités prévues ci-dessous (III). De plus, I'interprétation de l'éventail des cas d'un établissement pose notamment des problèmes de qualité de l'information, de complexité des pathologies, de diversité des pratiques médicales de variété des structures et des modes d'organisation : un guide méthodologique sera fourni.

Lorsque les liaisons entre les bases de données médicales et celles des données économiques et financières seront opérationnelles et constitueront un historique suffisant, le P.M.S.I. pourra servir d'aide à la planification et à la répartition budgétaire inter-établissements dans le cadre du système d'échange du ministère.

II. L'organisation de l'information médicale

Les expérimentations en cours depuis 1983 ainsi que la réflexion du conseil scientifique du P.M.S.I. ont permis de conclure à la nécessité dans chaque établissement hospitalier d'une structure d'information médicale.

La circulaire du 6 janvier 1989 relative à l'informatisation des hôpitaux publics indiquait dans ses grandes lignes le rôle d'une telle structure, laissait sa constitution à l'initiative des établissements et recommandait qu'elle prit la forme d'un département dans les hôpitaux de plus de 200 lits actifs.

Bien entendu 1a création d'un département ou d'un service suit Ies procédures régulières (prévues à l'art. 20 de la loi du 31 décembre 1970 modifiée). Cependant le choix d'une organisation en département parait offrir d'avantage de souplesse, et correspond mieux à la vocation transversale de cette activité.

Les indications qui suivent ne font que détailler ce qui semble souhaitable ou envisageable aujourd'hui, à ce titre, elle constituent des recommandations :

- quant aux fonctions de cette structure (1) ;

- quant à son organisation (2).

1. Fonctions du département ou service d'information médicale

Le D.I.M. a la vocation d'être un lieu privilégié de l'information hospitalière. Avec ses outils informatiques et ses compétences, il est au service de tous les acteurs hospitaliers, pour ce qui concerne notamment :

- la connaissance des activités cliniques ;

- la liaison entre les données économiques et médicales ;

- le suivi des soins infirmiers.

La présente circulaire envisage ces fonctions sous l'angle de ce qui peut être fait dès aujourd'hui ou à bref délai dans l'ensemble des établissements concernés. L'énumération qui suit n'est pas limitative.

1.1. Les résumés de sortie : rôle du D.I.M.

Le D.I.M.

- aide les services médicaux à produire et à transmettre les résumés de sortie;

- s'assure, auprès des médecins responsables, de la qualité des données, de leur cohérence avec le dossier médical du patient, de leur vraisemblance et de leur exhaustivité ;

- veille à la confidentialité des données concernant le malade, conformément aux recommandations de la Commission nationale de l'informatique et des libertés ;

- code les informations dans le cas d'un système de codage centralisé, impulse et contrôle la mise en place des outils d'aide au codage;

- procède ou fait procéder à la classification en G.H.M. pour l'ensemble de l'établissement ,ainsi que, le cas échéant, à toute autre classification spécifique aux services ;

- analyse l'information ainsi traitée à l'usage des services producteurs, de la C.M.E. et de la direction ;

- fournit aux responsables de service et de département les données médicales qui serviront de base au rapport relatif à l'évaluation des soins dispensés dans l'établissement (prévu à l'art. 24 de la loi hospitalière de 1970 modifiée).

1.2. Formation

Le D.I.M. coordonne la formation de l'ensemble des personnels concernés à la production et à l'utilisation de l'information médicale. Il informe la communauté hospitalière des services qu'il peut lui rendre.

1.3. Gestion des dossiers médicaux :

Il est souhaitable que le D.I.M. puisse assurer une gestion et une conservation centralisée des dossiers médicaux, dans le respect des règles de confidentialité, en s'assurant que ces dossiers, constamment mis à jour, sont en cas de besoin immédiatement mis à la disposition des seuls médecins que la loi et les principes déontologiques autorisent à y accéder.

L'archivage n'est pas une activité passive : il inclut des fonctions de conception et d'amélioration du dossier médical.

L'existence d'archives centrales faciliterait grandement l'accès à I'information médicale et son traitement.

1.4. Conseil et expertise

Le D.I.M. participe à la conception du système d'information médicale intégré au système d'information de l'établissement. Il est associé .à la conception du schéma directeur informatique de l'établissement

Il assiste les médecins dans leur réflexion sur la qualité des soins, notamment par l'accès aux bases de données médicales qu'il constitue.

Pour ce qui le concerne, il expertise les conclusions tirées de l'information médicale quant aux performances, aux budgets et à la planification.

1 .5. Transparence et confidentialité:

Le D.l.M. joue le rôle d'un prestataire de services à l'intérieur de l'établissement. Les médecins, notamment, doivent être clairement informés de la nature des informations que le D.l.M. reçoit, traite, restitue et transmet.

Les règles relatives à 1a confidentialité des informations médicales nominatives, ainsi qu'à la propriété intellectuelle des médecins sur leurs travaux de recherche, sont inscrites dans le règlement intérieur du D.I.M., lequel est intégré dans le règlement intérieur de l'établissement.

Le médecin responsable du D.I.M. est garant de ces règles, comme de celles du code de déontologie

2. Organisation du D.I.M.

Département ou service, le D.I.M. est une structure transversale, ouverte sur la réalité de l'hôpital et sur laquelle Ies médecins exercent un contrôle au travers de la C.M.E.

2.1. Le médecin responsable du D.I.M.

Le médecin responsable du D.l.M. est un praticien hospitalier. Il est nommé sur proposition de 1a C.M.E. après avis du conseil d'administration. Il paraît souhaitable que ce médecin continue d'exercer une activité clinique à temps partiel lorsque la taille de l'établissement le permet. Il est en outre difficilement concevable qu'il ne consacre pas toute son activité à I'établissement.

Compte tenu de son rôle clé dans l'établissement, il est recommandé que le responsable du D.l.M. ait rang de chef de service.

Le médecin désigné peut bénéficier d'une formation, notamment auprès de l'E.N.S.P. Il a - ou acquiert -une compétence en documentation médicale, en sciences de l'information (statistique, informatique, et épidémiologie), en économie de la santé, en organisation.

2.2. Le personnel du D.I.M. :

Un cadre de direction et un cadre infirmier peuvent assister le responsable médical du D.I.M.

Le D.I.M. bénéficie en tant que de besoin des conseils du responsable du système d'information et d'organisation (R.S.I.O.), de l'assistance d'informaticiens et d'agents formés à l'organisation, et du service d'informatique médicale, lorsqu'il existe.

Le responsable du D.I.M. est assisté d'un secrétariat médical (au minimum un plein temps ou un équivalent plein-temps, mais il est nécessaire qu'au moins deux personnes soient formées et entraînées au codage des R.S.S. de façon à assurer la continuité du travail).

Dans les établissements les plus importants, C.H.R. notamment, le personnel du D.I.M. sera évidemment plus nombreux et plus spécialisé. D'autres médecins, spécialistes de l'information médicale, pourront y travailler. Il pourra exister des antennes ou correspondants du D.I.M. par site ou par service, sous 1a responsabilité d'un médecin.

2.3. Collège médical et correspondants médicaux du D.I.M.:

Il est suggéré que, dans chaque service, ensemble de services ou département, ayant une activité clinique ou médico-technique, le responsable désigne un médecin qui est le correspondant du D.I.M dans ce service, qui veille à la qualité de l'information médicale, qui collabore effectivement pour ce qui le concerne à l'activité du D.I.M..

La C.M.E. désigne Ies médecins qui composent le collège médical du D.I.M. Leur nombre est déterminé par le règlement intérieur. Ce collège exerce un contrôle sur l'activité du D.I.M. Il élabore Ie règlement intérieur du D.I.M. avant sa présentation aux instances compétentes de l'établissement. Il se prononce sur les projets du D.I.M. susceptibles d'affecter Ie schéma directeur d'informatisation de l'établissement. En sont membres de droit:

- le directeur de l'établissement ou son représentant;

- le président de la C.M.E. ou son représentant;

- I'infirmier général ou l'infirmière générale ou un représentant du corps infirmier.

L'association du R.S.l.O. aux réunions du collège est particulièrement recommandée.

aux établissements pour la gestion de l'information médicale

Des moyens supplémentaires seront attribués sur leur demande, aux établissements concernés. Ils seront adaptés à la situation particulière de chaque établissement : les besoins croissent avec la taille et l'activité, mais de manière dégressive et dépendent des ressources existantes.

Le nombre de postes nécessaires sera crée soit, au minimum :

- I'équivalent d'un mi-temps de praticien hospitalier;

- un équivalent plein temps de secrétariat médical.

Le système d'information médicale va s'informatiser peu à peu mais la production de R.S.S, sous-produit du dossier médical, est aujourd'hui relativement indépendante de l'équipement informatique de l'hôpital. En particulier, elle n'exige en préalable ni l'informatisation complète des services de soins ni celle du dossier médical. Il va de soi que le D.l M. doit disposer de moyens informatiques de saisie et de traitement de ces données, et notamment avoir à terme accès direct aux données de gestion administrative des malades. Dans un premier temps, cette information pourra prendre la forme de bordereaux préenregistrés.

L'équipement informatique de base ainsi défini (logiciels de saisie, de groupage des résumés de sortie et de calcul des coûts) se compose de logiciels pour l'achat desquels les crédits correspondants seront ouverts. Le matériel et les actions d'accompagnement pourront être également financés.

Il doit s'intégrer dans la politique informatique de l'établissement et son système d'information en respectant deux règles principales :

- I'utilisation en interne : outil non redondant informations produites qui contribuent à l'alimentation d'une base de données locales ou en sont issues ;

- communication externe avec les autorités de tutelle permettant d'extraire les données alimentant les "différentes bases de données" de celles-ci.

Les dossiers établis par les établissements, précisant tous ces aspects ainsi que celui des moyens en personnel, l'organisation prévue et les objectifs poursuivis seront adressés à la D.D.A.S.S.. Celle-ci, avec ses observations, le transmettra à la D.R.A.S.S. qui gérera une enveloppe régionale .spécifique calculée en fonction de l'importance relative des activités de court-séjour dans chaque département et région. Le dossier accepté se traduira par un contrat d'objectifs entre 1'étab1issement et la tutelle. Pour les établissements expérimentateurs des démarches particulières citées précédemment, des contrats spécifiques seront passés avec le ministère.

Par ailleurs, une aide pourra être .allouée, sur présentation d'un dossier adressé à la tutelle départementale, pour une étude du système d'information.

Celle-ci comprend les .aspects suivants:

- liaisons entre les systèmes d'information opérationnels des services d'hospitalisation et les données P.M.S.I.;

- liaisons entre les systèmes d'information de gestion et les données économiques et financières du P.M.S.I.;

- modalités d'agrégation des séjours;

- modalités d'agrégation et de calculs des coûts.

Vous voudrez bien communiquer ces instructions aux établissements concernés.

Dans chacun de ces établissements, I'ensemble des recommandations de cette circulaire devra être communiqué au corps médical.

CLAUDE ÉVIN

ANNEXE I

CONDITIONS GÉNÉRALES D'ATTRIBUTION DES MOYENS RELATIFS

AU DÉPARTEMENT D'INFORMATION MÉDICALE

L'établissement indique notamment dans sa demande :

- le nom du responsable du D.I.M. ou du médecin pressenti par la C.M.E. pour le devenir;

- les noms des personnes à former (médecins et secrétaires médicales);

- les dates des stages de formation pour lesquelles les candidats de l'établissement ont été acceptés (prévues de façon à faire coïncider la formation du médecin et celle des secrétaires médicales), si ces stages sont nécessaires;

- le calendrier de montée en charge du recueil des R.S.S. et de leur transmission à la base nationale de données.

Ce calendrier engage l'établissement.

MINISTERE DE LA SOLIDARITÉ, DE LA SANTÉ

ET DE LA PROTECTION SOCIALE

__________

Direction des hôpitaux

_________

CIRCULAIRE Ndeg. 325 du 12 FÉVRIER 1990

relative aux modalités de mise en place des structures de gestion de l'information médicale dans les établissements hospitaliers publics et privés participant au service public.

NOR : SPSH9010071C

(Non parue au Journal officiel)

Référence .

Circulaire ndeg.303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du P.M.S.I. et I'organisation de l'information médicale dans les hôpitaux publics.

Le ministre de la solidarité de la santé et de la protection sociale à Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour mise en oeuvre)); Madame et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour mise en oeuvre et diffusion aux établissements concernés)).

Cette circulaire complète et précise la circulaire ndeg. 303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du programme de médicalisation des systèmes d'information (P.M.S.I.) et à l'organisation de l'information médicale dans les hôpitaux publics et privés participant au service public hospitalier (cette dernière mention, bien que figurant dans le corps du texte, a été omise dans l'intitulé de la circulaire ndeg. 303).

Il importe que les services extérieurs prennent toute leur place dans le programme de médicalisation des systèmes d'information, désormais en cours de généralisation. Compte tenu notamment de l'importance inégale des établissements de court séjour dans chaque département, les D.R.A.S.S. se sont vu confier la gestion d'une enveloppe spécifique pour le financement des structures d'information médicale. Les D.D.A.S.S. seront associées à la définition de la politique, notamment à travers les collèges régionaux de directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales.

Sont abordés dans la présente circulaire:

-- les modalités de gestion de l'enveloppe régionale P.M.S.I. (I);

-- l'instruction des dossiers et le choix des priorités (2);

-- les engagements que doivent prendre les établissements (3);

-- les moyens en personnel médical à attribuer au titre de la création d'un département ou service d'information médicale (4).

1. La gestion de l'enveloppe régional P.M.S.I.

Ayant défini une politique (un P.M.S.I. adapté aux besoins des acteurs de terrain), une procédure (les engagements des hôpitaux) et une organisation (le D.I.M.), les pouvoirs publics mettent en oeuvre des moyens importants : le montant des enveloppes régionales pour 1990, tel qu'il figure dans la circulaire budgétaire, est rappelé en annexe. Pour la gestion de cette enveloppe, les D.R.A.S.S. se guideront sur les principes détaillés ci-après.

1.1 . Les D.R.AS.S. devront faire l'hypothèse qu'un effort financier de même ampleur pourra être reconduit dans le taux directeur pour 1991: il est nécessaire de partir de ce principe pour évaluer les moyens dont chaque établissement concerné pourra bénéficier à l'issue d'une période de montée en charge estimée à trois ans (1990, 1991, 1992), avec un financement sur deux ans (1990 et 1991). Cette hypothèse devra bien entendu être confirmée dans la circulaire budgétaire de 1991.

1.2. Seuls sont concernés par cette enveloppe les établissements publics et privés participant au service public ayant une activité de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique) et de taille suffisante. La constitution de départements ou services de l'information médicale (D.I.M. pour faire court) dans les hôpitaux les plus petits - de moins de 100 lits actifs par exemple n'est évidemment pas interdite, mais elle devra se faire dans le cadre de votre enveloppe. Il est également souhaitable que se créent des D I M. dans les centres hospitaliers spécialisés, mais le financement de telles opérations ne sera possible que pour un petit nombre d'établissements et dans le cadre d'une expérimentation nationale (hors enveloppe régionale). Des instructions complémentaires sont en préparation sur ce point.

1.3. Les moyens ainsi mis à la disposition des D.R.A.S.S. au titre du P.M.S.I. ne suffiraient pas à financer l'informatisation des unités de soins: celle-ci relève de procédures de financement plus classique et, en tout état de cause, ne saurait avoir le P.M.S.I. pour seule finalité (même s'il existe incontestablement des liens entre les deux démarches). En revanche, une partie des charges liées à l'équipement informatique du D.I.M. lui-même pourra le cas échéant être financée sur l'enveloppe régionale P. M..S. I.

1.4. A titre indicatif, il est admis qu'un D I M. ne saurait fonctionner avec moins d'un mi-temps médical et l'équivalent d'un plein temps de technicien(ne) de l'information médicale (en général une secrétaire médicale). Sans outil informatique d'aide au codage, et dans le cas d'un système de codage centralisé au D.I.M., une secrétaire médicale peut coder environ 8000 RSS par an; cependant le choix de solutions décentralisées dans les services, et l'acquisition de logiciels de transcodage ou d'aide au codage, sont évidemment possibles. D'autre part, les besoins ne sont pas proportionnels à l'activité de l'établissement même s'ils en dépendent partiellement. Il vous appartiendra donc de gérer vos enveloppes en conséquence, et d'estimer les moyens nécessaires tant en personnel qu'en matériel, en fonction de la taille de l'établissement, des ressources existantes, de l'organisation choisie et du calendrier de montée en charge prévu.

1.5. L'attribution des crédits de l'enveloppe régionale est conditionnée par un engagement de l'établissement. Une fois l'engagement acté, le représentant de l'État dans le département approuve le budget primitif ou la décision modificative en tant qu'ils résultent de cet engagement.

l.6. Cette procédure implique qu'il n'existe aucun "droit de tirage" sur l'enveloppe régionale P.M.S.I., ni pour un établissement ni pour un ensemble d'établissements; c'est au niveau régional qu'est déterminé l'ordre des priorités et que sont répartis les moyens à affecter, au titre du D.I.M., à chaque établissement.

2. L'instruction des dossiers et le choix des priorités

2.1. Le dossier de demande de moyens relatifs à I'information médicale est déposé par l'établissement à la D.D.A.S.S. laquelle Ie transmet à la D.R.A.S.S. avec ses observations. Une cellule constituée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales, et placée sous sa responsabilité, instruit le dossier.

La composition précise de cette cellule est laissée à I'appréciation du directeur régional. Cependant, en règle générale, il convient de s'appuyer sur le médecin inspecteur régional ou un médecin inspecteur de la santé désigné par lui, le statisticien régional et un représentant de 1a cellule régionale d'analyse de gestion. D'autres personnes peuvent s'adjoindre à cette cellule, notamment le responsable de l'informatique et de l'organisation, ou lui être associées à titre d'experts. Il ne faut pas hésiter en particulier à bénéficier de l'expérience acquise par des directeurs d'hôpital ou médecins responsables de D I.M. dans la région. Il est suggéré que le médecin inspecteur de la santé désigné joue un rôle pilote dans l'instruction des dossiers. Il assure la coordination avec ses collègues dans les départements.

2.2. Les moyens seront attribués en priorité aux établissements les plus motivés, ayant les meilleures chances de succès et susceptibles de servir d'exemple. La qualité des dossiers sera notamment fonction :

- du degré d'implication du corps médical dans le projet; à cet égard il est préférable qu'il y ait un praticien hospitalier, présent dans l'établissement, qui soit désireux de prendre la responsabilité du D.I.M.;

- des ambitions de l'établissement en matière d'information médicale (les résumés de sortie standardisés et leur classement en groupes homogènes de malades ne constituent qu'un minimum dont l'enrichissement est souhaitable; en particulier le dossier devra présenter clairement quels avantages les médecins, le personnel soignant et la direction attendent de la mise en place du D.I M.;

- de l'état d'avancement des réflexions techniques sur le système d'information de l'hôpital, et notamment de l'existence d'un schéma directeur d'information; mais l'informatisation complète des unités de soins, ou a fortiori du dossier médical, ne doit pas constituer un préalable pour un établissement motivé;

- de la présence de professionnels formés au P.M.S.I. dans l'établissement.

La précipitation et l'attentisme sont tous deux à éviter. La généralisation du P.M.S.I. implique que tous les établissements concernés soient fortement incités à mieux connaître leur .activité médicale. A terme, I'action de planification des services extérieurs de I'Etat s'appuiera elle-même sur un système d'information médicalisé. Cependant dans l'immédiat la médicalisation du système d'information est d'abord un service que l'établissement se rend à lui-même. Les hôpitaux prêts à commencer doivent donc disposer de moyens sans délai et sans qu'il soit besoin d'avoir réuni un grand nombre de demandes ; les autres hôpitaux seront incités à affiner leur projet et disposent de trois ans pour le mettre en oeuvre.

3 .Les engagements des établissements

En contrepartie des moyens qui lui sont alloués, et qui, pour ce qui est des moyens permanents sont normalement inclus dans sa base budgétaire, I'établissement :

- présente son projet (motivations, nature et extension des informations à recueillir, mode de recueil, règles admises par les acteurs pour l'utilisation de l'information en gestion interne, mais aussi, éventuellement, suivi des coûts, couplage avec la gestion des dossiers médicaux, analyse des charges de travail en soins infirmiers...);

- indique le nom du médecin, praticien hospitalier et de préférence chef de service, qui prendra 1a responsabilité du D.I.M.; à défaut, il précise les modalités de recrutement envisagées;

- précise le mode de fonctionnement prévu pour le D.I.M. (le règlement intérieur du D.I.M., notamment pourra figurer en annexe de la lettre d engagement).

Il s engage également:

- sur un calendrier prévoyant la couverture par les résumés de sortie standardisés (R.S.S.) de la totalité du court-séjour, des séances (chimiothérapie, dialyse...) et de l'hospitalisation de jour, ainsi que si l'établissement le souhaite, sur le suivi d'autres modalités de prise en charge;

- sur la transmission des R.S.S. (anonymes) à une base nationale et ou régionale de données, étant entendu qu'en état actuel de la réglementation, ces informations ne sauraient donner lieu à publicité ou à exploitation sans l'accord de l'établissement;

- sur Ie choix de procédures permettant d'assurer la confidentialité des données médicales nominatives, et sur la déclaration à effectuer auprès de la commission nationale de l'informatique et des libertés pour le traitement informatique de telles données;

- sur une procédure permettant d'évaluer la qualité des données et le respect du calendrier de montée en charge.

Sauf difficultés graves et imprévisibles, la façon dont l'engagement aura été respecté devra intervenir dans l'appréciation des demandes ultérieures de moyens de l'établissement.

L'établissement fournira en outre :

- les données essentielles relatives à sa structure et à son activité extraites de la statistique H80 ou EHP;

- le schéma directeur d'information s'il existe.

4. Les moyens en personnel médical à attribuer aux établissements

La circulaire du 24 juillet 1989 a énoncé sur ce point des recommandations mais une grande latitude d'appréciation est laissée aux hôpitaux et aux D.R.A.S.S. en ce qui concerne les moyens en personnel médical rendus nécessaires par la création d'un D.I.M. Il s'agit surtout d'asseoir la légitimité de cette nouvelle structure et d'en faire saisir toute l'importance dans une communauté hospitalière moderne. A cette occasion se crée une nouvelle profession à l'hôpital.

Le nombre de poste à créer sera doublement contraint par l'enveloppe régionale et par l'existence d'un seuil (un mi-temps de P.H.) qui favorise relativement les établissement plus petits

Le poste de médecin responsable du D.I.M. peut être pourvu soit par un praticien hospitalier de l'établissement, soit par recrutement. Il s'agit soit d'un clinicien ou fondamentaliste qui s'intéresse à la gestion de l'information médicale, soit d'un spécialiste de santé publique.

Dans la majorité des cas, et surtout pour la première vague des D.I.M. à créer, c'est un médecin de l'établissement qui prendra la responsabilité du D.I.M., généralement à temps partagé avec son activité clinique. Praticien hospitalier, il est de préférence déjà chef de service (afin notamment qu'il siège de droit à la commission médicale d'établissement dans les centres hospitaliers non universitaires). La création d'un service de l'information médicale permet éventuellement de lui conférer ce titre, mais cette solution comporte des inconvénients (mandat de cinq ans, rigidités...). La formule du département est sans doute mieux adaptée à une activité à temps partagé; elle correspond bien à la vocation du D.I.M., structure transversale par laquelle des chefs de .service mettent en commun des moyens (I'information médicale en l'occurrence).

En général, c'est donc au service clinique d'origine du responsable du D.I.M. qu'il convient d'affecter des moyens en personnel médical, à titre de compensation: vacations d'attaché, assistant, ou praticien hospitalier à temps partiel. Les solutions les plus souples doivent sans doute être préférées dans un premier temps.

Il sera parfois utile d'attribuer au .D.I M. des vacations supplémentaires afin de favoriser une assistance aux services qui débutent dans le recueil des informations.

Si, dans un centre hospitalier non universitaire aucun P.H. de l'établissement n'a la vocation, la compétence ou la disponibilité nécessaires, on peut envisager par exemple que le président de la C.M.E. prenne la responsabilité du D.I.M., et qu'un assistant de santé publique en soit l'animateur technique. Éventuellement, un assistant pourra animer ainsi les D.I.M. de deux établissements, géographiquement proches, qui le souhaiteraient.

Dans l'état actuelle de généralisation, le recrutement d'un P.H. à temps partiel ou à temps plein, par voie de concours dans la spécialité ndeg. 46-01 (épidémiologie...) ne concernera vraisemblablement que les très grands établissements, pour lesquels des formules adaptées devront être trouvées, sans qu'elles nuisent à l'appropriation des nouvelles structures par le corps médical.

L'ensemble des instructions et recommandations de cette circulaire sera à préciser et à adapter en fonction des situations locales et de l'expérience acquise. La mission P.M.S.I. de 1a direction des hôpitaux se tient à votre disposition pour toute demande de conseil et de soutien. Vous lui transmettrez une synthèse semestrielle de l'état d'avancement du programme ainsi que les lettres d'engagement les plus significatives, susceptibles de servir de modèles. Vous lui ferez part des difficultés rencontrées, à l'occasion de réunions trimestrielles nationales, où les D.R.A.S.S. enverront leurs représentants.

Une lettre des systèmes d'information médicalisés publiée trimestriellement, fera le point des expériences et des réflexions. Des documents relatifs, I'un à l'informatique et au P.M.S.I., I'autre aux problèmes pratiques de la constitution d'un D.I.M., sont en cours de rédaction et vous seront adressés. Un groupe travaille également sur les outils de la description médicale et du codage; ses travaux donneront lieu également à publication. Un B.O. spécial à paraître regroupe l'ensemble des arrêtés et circulaires relatifs au P.M.S.I..

Pour le ministre et par délégation :

Le directeur des hôpitaux

C. VlNCENT

MINISTERE DE LA SOLIDARITE DE LA SANTE

ET DE LA PROTECTION SOCIALE. - TEXTES OFFIClELS

Classification Ndeg. du texte

SP 3 355 631

Direction générale de la santé

Direction des hôpitaux

_____

Circulaire DGS-DH ndeg. 90-07 du 11 avril 1990 relative à l'expérimentation de la gestion de l'information médicale en psychiatrie

NOR: SPSH901010141C

(Non parue au Journal officiel)

Le ministre de la solidarité de la santé et de la protection sociale à Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information)); Madame et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour diffusion)); Mesdames et Messieurs les directeurs de centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie.

Il est souhaitable que se créent des départements d'information médicale (D.I.M.) dans les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie afin d'organiser l'information médicale.

La circulaire ndeg. 303 du 24 juillet 1989, relative a la généralisation du programme de médicalisation des systèmes d'information (P.M.S.I.) et à l'organisation de l'information médicale dans les hôpitaux publics, limite le financement de la création de D.I.M. à l'activité dite de court séjour c'est-à-dire la médecine, la chirurgie et l'obstétrique. L'application du P.M.S.I. à l'activité de médecine chirurgie, obstétrique se justifie par l'existence d'une méthodologie éprouvée, basée sur les résumés de sortie standardisés et la définition de groupes homogènes de malades.

Une telle méthodologie n'existe pas en psychiatrie ou le système d'information repose sur la fiche par patient dont le traitement informatique est déjà mis en place dans un certain nombre d'établissements.

Une expérimentation de la gestion de l'information médicale en psychiatrie sera financée, hors enveloppe budgétaire, pour un petit nombre de centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie, et dans le cadre d'une expérience nationale, cela en dehors des enveloppes régionales actuellement attribuées dans le cadre du P.M.S.I.

La présente circulaire précise les moyens à attribuer aux établissements concernés par l'expérimentation de la gestion de l'information médicale en psychiatrie et les conditions de cette expérimentation.

SPS 90/15 129

Les moyens à attribuer aux établissements participant à l'expérimentation de la gestion de l'information médicale en psychiatrie

La sélection des établissements expérimentateurs sera effectuée conjointement par la direction générale de la santé et la direction des hôpitaux.

La demande devra comporter l'engagement:

- de respecter les exigences d'exhaustivité des fiches par patient:

- pour l'ensemble des secteurs de psychiatrie générale de l'établissement;

- pour l'ensemble de la file active des secteurs ;

- pour l'ensemble des items des fiches, en particulier la catégorie diagnostique;

- de réaliser l'exploitation de la totalité des données issues de la fiche par patient et de fournir des résultats synthétiques en particulier la répartition de la file active de l'ensemble de l'établissement par catégorie diagnostique selon la C.I.M. 9, dans le respect de l'anonymat des patients (la garantie du secret médical étant placée sous la responsabilité du praticien hospitalier responsable du D.I.M.);

- de fournir un travail de recherche:

- sur les critères d'évaluation des modalités de prise en charge;

- sur l'étude des relations entre modalités de prise en charge et caractéristiques des patients (catégorie diagnostique, caractères sociodémographiques).

Les demandes seront adressées à la direction générale de la santé et à la direction des hôpitaux par votre intermédiaire et feront état du calendrier de cette recherche, des hypothèses et de la méthode employée. Elles devront également comporter un projet de règlement intérieur du D.I.M. ainsi que la prévision des effectifs du D.I.M.

Dans les établissements retenus, des vacations d'attaché équivalentes au mi-temps d'un praticien hospitalier pourront être créées hors enveloppe budgétaire afin de permettre au praticien hospitalier responsable du D.I.M de conserver une activité clinique à mi-temps et de consacrer un mi-temps à l'activité propre au D.I.M. Ultérieurement, et en fonction de l'expérience acquise, ces vacations pourront être converties en un mi-temps de praticien hospitalier. De manière générale, les autres postes du D I M, devront être pourvus par redéploiement, mais un poste de secrétaire médicale pourra être créé hors redéploiement en cas de nécessité dûment constatée.

Vous trouverez en annexe des recommandations concernant le rôle et l'organisation du D.I.M. en psychiatrie qui s'inspirent de la circulaire 303 du 24 juillet 1989.

Vous voudrez bien communiquer ces instructions aux C.H.S. de votre département.

Dans chacun de ces établissements, l'ensemble des recommandations de cette circulaire devra être communiqué au corps médical.

Le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale,

CLAUDE EVIN

130 SPS 90/15

ANNEXE

Le rôle du D.I.M. en psychiatrie

1.1. Fiche par patient

Le D.I.M. peut apporter son concours à la gestion des fiches par patient en réalisant les tâches suivantes:

- aider les secteurs de psychiatrie à produire les fiches par patient;

- s'assurer, auprès des médecins correspondants du D.I.M. dans les secteurs, de la qualité des données des fiches par patient et de leur exhaustivité;

- veiller à la confidentialité des données concernant le patient, conformément aux recommandations de la Commission nationale informatique et libertés;

- éventuellement, promouvoir et contrôler la mise en place des outils d'aide à la codification;

- aider au traitement et à l'analyse de l'information fournie par les secteurs, à destination des secteurs eux-mêmes et de la C.M.E.;

- aider les responsables de secteur de psychiatrie à produire les rapports annuels de secteur.

1.2. Formation

Le D I.M. coordonne la formation de l'ensemble des personnels concernés par l'élaboration et par l'utilisation de l'information médicale. Il informe la communauté hospitalière des services qu'il peut lui rendre.

1.3. Gestion et harmonisation des dossiers médicaux

Il est souhaitable que le D.I.M. puisse favoriser la gestion et la conservation des dossiers médicaux, dans le respect des règles de confidentialité.

L'archivage n'est pas une fonction passive: le D.I.M. instaure une réflexion sur l'harmonisation et l'amélioration du dossier médical.

1.4. Conseil et expertise

Le D.I.M. participe à la conception du système d'information médicale. Il est associé à la conception du schéma directeur informatique de l'établissement.

Il assiste les médecins dans leur réflexion sur la qualité des soins notamment par l'accès aux bases de données médicales qu'il constitue.

Le D.I.M. aide a la mission de recherche de l'établissement.

1.5. Transparence et confidentialité

Le D.I.M. joue le rôle d'un prestataire de services à l'intérieur de l'établissement. Les médecins notamment doivent être clairement informés de la nature des informations que le D.I.M. reçoit, traite, restitue et transmet.

SPS 90/15 131

Les règles relatives à la confidentialité des informations médicales; nominatives et à l'application de la loi du 6 janvier 1978 relatives à I'informatique, aux fichiers et aux libertés, sont inscrites dans le règlement intérieur du D.I.M. lequel est intégré dans le règlement intérieur de l'établissement.

Le médecin responsable du D.I.M. est garant du respect de ces règles comme de celles du code de déontologie.

Département ou service, le D.I.M. est une structure transversale ouverte sur la réalité des secteurs et sur laquelle les médecins exercent un contrôle au travers de la C.M.E.

2.1. Le médecin responsable du D.I.M.

Le médecin responsable du D.I.M. est un praticien hospitalier temps plein. Il est nommé sur la proposition de la C.M.E. après avis du conseil d'administration. Il paraît souhaitable que ce médecin continue d'exercer une activité clinique à temps partiel, lorsque la taille de l'établissement le permet.

Compte tenu de son rôle clé dans I'établissement, il est souhaitable que le médecin responsable du D.I.M. soit invité à assister à la C.M.E. à titre consultatif. Un cadre de direction et un cadre infirmier peuvent travailler en étroite liaison avec le médecin responsable du D.I.M.

2.2. Le personnel du D.I.M.

Le D.I.M. bénéficie en tant que de besoin de conseils du responsable du système d'informations et d'organisation (R.S.I.O.), de l'assistance d'informaticiens et d'agents formés à l'organisation, et du service d'informatique médicale lorsqu'il existe.

Le responsable du D.I.M. est assisté d'un secrétariat médical au minimum un plein temps ou un équivalent temps plein.

2.3. Collège médical et correspondants médicaux du D.I.M.

Il est suggéré que dans chaque secteur de psychiatrie soit désigné un médecin correspondant du D.I.M. dans le secteur, qui veille à la qualité de l'information médicale, qui collabore effectivement pour ce qui le concerne à l'activité du D.I.M.

La C.M.E. désigne les médecins qui composent le collège du D.I.M. Leur nombre est déterminé par le règlement intérieur. Ce collège exerce un contrôle sur l'activité du D.I.M. Il élabore le règlement intérieur du D.I.M. avant sa présentation aux instances compétentes de l'établissement. Il se prononce sur les projets du D.I.M. susceptibles d'affecter le schéma directeur d'informatisation de l'établissement. En sont membres de droit:

- le directeur de l'établissement ou son représentant;

- le président de la C.M.E. ou son représentant;

- l'infirmier général ou un représentant du corps infirmier.

L'association du R.S.I.O. aux réunions du collège est particulièrement recommandée.