LE PROJET DE RECHERCHE 3

I.1 LE PMSI - METHODOLOGIE 6

 I.2 DU PMSI "REGION" AU PMSI "INTERNE" 8

II.1 GENERALITES 12

 II.2 SECTIONS D'IMPUTATION 12

II.3 AFFECTATION DES CHARGES 15

II.4 TYPOLOGIE DE CHARGES 16

 III.1 RELATION POINTS ISA & DURÉE DE SÉJOUR 18

 III.2 DEFINITION D'UNE DUREE MOYENNE DE SEJOUR DE REFERENCE 18

 III.3 INTERPRETATION 19

 IV.1 METHODE DE BASE 21

IV.2 LA VENTILATION DES POINTS 28

IV.3 LES SPECIFICITES INTERNES 29

IV.4 RÉSULTATS 31

IV.5 LES CONSULTATIONS 32

IV.6 LES URGENCES 32

V.1 LES CONSULTATIONS 33

V.2 LE RAISONNEMENT A COUT COMPLET 33

V.3 LE RAISONNEMENT SUR CHARGES DE PERSONNEL 38  

V.4 LE RAISONNEMENT SUR CHARGES VARIABLES 39

VI.1 LES COMPTES D'EXPLOITATION 42

 VI.2 LES BUDGETS DE SERVICE 42

VI.3 LES OBJECTIFS D'ACTIVITE 43  

VI.4 LA RECONDUCTION DU BUDGET 43 

VI.5 LES RESULTATS BUDGÉTAIRES 44

 VI.6 L'INTERESSEMENT 44

Le GHICL - Groupe Hospitalier de l'Institut Catholique de Lille - a développé depuis 1990 un contrôle budgétaire sous forme de comptes d'exploitation de service. Très vite, la dimension historique du budget a montré ses limites puisque ne tenant pas compte des pathologies traitées et de l'évolution du recrutement des services.

Pour donner un caractère plus opérationnel au contrôle budgétaire, la question de l'utilisation des données issues du PMSI a été soulevée en interne, notamment pour définir les budgets de service et leur évolution. L'objectif sous jacent est de construire un budget plus juste et de le rendre de ce fait recevable par le chef de service.

La mission PMSI de la Direction des Hôpitaux s'interroge elle même sur l'utilisation du PMSI en interne et a sélectionné entre autres notre groupe hospitalier pour travailler sur ce domaine dans le cadre du prix du Conseil Scientifique du PMSI.

Le projet de recherche vise donc à moduler les budgets des services en fonction d'éléments médicalisés, à savoir les GHM produits par les services et l'échelle de coûts relatifs. Il s'agit de reproduire la méthode utilisée sur le plan régional au niveau de l'établissement. Le choix de recourir aux GHM se justifie par la volonté d'utiliser les outils d'information médicalisée et comptable préexistants en interne. La présente étude n'aborde en conséquence que les budgets de la section hospitalisation et consultation excluant dans un premier temps la section médico-technique et logistique générale.

L'étude a donc pour objectif une répartition plus juste des budgets entre les services quelque soit le mode de financement retenu pour l'établissement: budget global ou financement basé sur le PMSI. Il est toutefois clair que cette méthode s'inscrit plus logiquement dans le cadre d'un financement basé sur le PMSI dans la mesure ou elle utilise les même outils et permet donc de reporter au niveau des services des modulations des budgets de l'établissement lui-même.

La méthode recherchée doit permettre de rendre variables les budgets des services d'un exercice sur l'autre, en fonction de leur production, budgets n'évoluant jusqu'alors qu'avec les taux directeurs, appliqués à un budget historique.

Le Groupe Hospitalier de l'Institut Catholique de LILLE - GHICL - regroupe l'ensemble des établissements hospitaliers de l'Institut Catholique de Lille, association créée en 1875 rassemblant par ailleurs six facultés dont une de médecine.

A ce titre, il exerce une mission de soins et une mission associée d'enseignement universitaire dans le cadre de la Faculté Libre de Médecine.

C'est un établissement de droit privé, adhérent à la convention FEHAP de 1951 et participant au service public hospitalier - PSPH - ce qui l'amène à fonctionner actuellement dans le cadre du budget global.

Le GHICL comprend:

• Le Centre Hospitalier Saint Philibert: - 380 lits MCO,

- 17.300 entrées,

- 103.000 journées,

- 46.500 consultants.

• Le Centre Hospitalier Saint Vincent: - 176 lits MCO,

- 9.800 entrées,

- 43.000 journées,

- 14.000 consultants.

• La maison médicale Saint Camille: - 61 lits de moyen séjour,

- 500 entrées,

-17.000 journées.

Quelques dates sur l'historique du PMSI au sein du GHICL:

1990 Création du Département d'Information Médicale du CH St Philibert

Taux d'exhaustivité 1994: 98%

1990 Mise en place d'un contrôle de Gestion;

1992 Production en routine de comptes d'exploitation mensuels de service;

1992 Création du Département d'Information Médicale du CH St Vincent

Taux d'exhaustivité 1994: 92%

1990-94 Schéma directeur du système d'information;

1995 Rédaction d'un cahier des charges informatique, conforme au schéma directeur et visant à médicaliser les systèmes d'information afin notamment de générer des coûts par pathologie;

Dr Gérard MAHIEU - Co-responsable du projet : il exerce à mi-temps la fonction de responsable du Département d'Information Médicale du CH Saint-Philibert, et à mi-temps celle d'anesthésiste-réanimateur.

• 46 ans,

• Doctorat en Médecine, CES d'anesthésie-réanimation,

• 1990 Responsable du DIM CH St Philibert

• 1982 Praticien Hospitalier service d'anesthésie CH St Philibert

Laurent DELABY - Co-responsable du projet : Contrôleur de Gestion

• 30 ans

• diplômé de l'IESEG, Institut d'Économie Scientifique Et de Gestion de Lille

• 1990 contrôleur de gestion du GHICL

• 1989 assistant de gestion au sein de la cellule d'analyse de gestion du CH des Armées Bégin à St Mande

Dr Patrick BERGERIE: il assiste le Dr Mahieu dans le cadre de ses fonctions de DIM; il exerce de même à mi-temps la fonction d'anesthésiste-réanimateur.

• 42 ans,

• Doctorat en Médecine, CES d'anesthésie-réanimation,

• 1990 Praticien Hospitalier DIM & service Anesthésiologie CH ST Philibert

• 1988 Praticien Hospitalier Département Anesthésie Réanimation CHRU Lille

• 1986 Médecin Attaché Département Anesthésie Réanimation CHRU Lille

Pr Paul PELERIN: il assure à mi-temps la responsabilité du Département d'Information Médicale du CH Saint Vincent et a par ailleurs une activité d'enseignement en santé publique et médecine du travail.

• 55 ans,

• Doctorat de Médecine & de biologie humaine, CES d'hygiène & d'action sanitaire et sociale & CES de médecine du travail;

• 1992 Responsable du DIM CH St Vincent

• 1988 Médecin du travail

• 1982 Agrégation de Santé Publique

• 1969 Médecin chef de la mutualité sociale agricole de Lille

Antoine LIMARE : Stagiaire étudiant en Gestion

• 20 ans

• Étudiant en 4ème de l'IESEG

Le projet d'étude visant à reproduire à l'échelon de l'établissement l'expérimentation en cours à l'échelon régional, il convient de comprendre son fonctionnement et les outils utilisés sur le plan régional, en l'occurrence ceux décrits dans la circulaire du 10 mai 1995.

Les RSS - Résumé de Sortie Standardisé - sont la base du recueil de l'information sur le patient. Ce résumé de l'hospitalisation d'un patient comporte des informations médico-administratives relatives au séjour passé au sein de l'établissement:

• la durée de séjours,

• le(s) service(s) fréquenté(s),

• le mode d'entrée,

• le diagnostique principal,...

Ces informations sont réparties dans un (monoséjour) ou plusieurs (multiséjour) RUM - Résumé d'Unité Médicale. Elles permettent la classification du patient dans un GHM - Groupe Homogène de Malade - en fonction de la (des ) pathologie(s) rencontrée(s) durant son passage dans l'établissement. Cette classification se réalise à l'aide d'un logiciel groupeur suivant un algorithme défini par le ministère. Le champ de recueil des RSS se restreint actuellement aux courts séjours des services de médecine chirurgie et obstétrique. Ne sont pas encore décrites les activités de longs et moyens séjours (convalescence), de psychiatrie, de consultations et soins externes qui sont à l'heure actuelle comptabilisés à l'aide des lettres-clés facturées.

Ce relevé d'informations, ainsi que le groupement en GHM, permet de connaître l'éventail des pathologies traitées par l'établissement. Chaque établissement est tenu d'en fournir un fichier aux services de tutelle, fichier reprenant:

• les RSS anonymisés - RSA -

• les Lettres Clés des activités de consultations et soins externes;

Les services de tutelle procèdent au calcul de la production des établissements à partir de ces informations, production libellée en points ISA - Indice Synthétique d'Activité. Chaque séjour décrit dans le fichier RSA est pondéré par une échelle nationale de coûts relatifs. Cette échelle affecte à chaque GHM un nombre de points ISA représentatif du poids économique du GHM.

La production des activités de consultations et soins externes est calculée à partir des lettres clés facturées dans le cadre de ces activités, valorisées au tarif officiel, le tout étant divisé par 14,79 (à ce jour) pour obtenir une production libellée en points ISA.

Par ailleurs, chaque établissement transmet aux services de tutelle les budgets qui ont été consommés dans le cadre de ces activités (hospitalisation MCO et consultations).

La somme des budgets des établissements de la région divisée par la somme des points produits par ces mêmes établissements détermine la valeur régionale du point ISA. Cette valeur régionale permet de calculer pour un établissement donné un budget théorique, en multipliant cette valeur par les points produits par cet établissement. Le rapprochement du budget théorique et du budget déclaré, met en évidence une sur ou une sous dotation.

La mise en évidence de ces sur ou sous dotations doivent permettre aux services de tutelle d'arbitrer des choix de redistribution de budgets entre établissements sur ou sous dotés. Cette méthode permet donc de revenir sur un système de dotations budgétaires historiques, qui n'intègre pas (ou mal) les évolutions d'activité des établissements, qui génère des rentes pour les établissements les moins dynamiques et freine les performances des établissements les plus dynamiques.

Le schéma suivant résume l'utilisation du PMSI comme instrument d'allocation budgétaire:

Dans sa lettre-circulaire adressée aux préfets de région (DRASS) et de département (DDASS), Madame Élisabeth HUBERT, alors Ministre de la Santé Publique et de l'Assurance Maladie, lève certaines incertitudes sur l'avenir du PMSI. Elle y évoque notamment le rôle du PMSI en tant qu'instrument de dialogue interne:

"Sur le plan interne, le PMSI doit enrichir les outils de gestion que constituent par exemple les projets d'établissements ou les systèmes de gestion par centre de responsabilité. Il appelle en complément un développement rapide de la comptabilité analytique qui doit permettre aux établissements de mieux identifier les coûts des activités et les responsabilités propres de chacun des acteurs de l'hôpital dans le processus de formation des coûts."

La présente étude s'inscrit directement dans cette optique et décrit précisément dans qu'elle mesure le PMSI peut contribuer:

• à moduler les budgets de services des différents centres de responsabilité;

• à apporter des pistes de réflexion dans le cadre de projet d'établissement.

L'objectif recherché est donc de définir une méthode s'inspirant largement du PMSI en tant qu'instrument d'allocation budgétaire d'établissement. Mme le Ministre rappelle que le PMSI est le "seul instrument efficace qui autorise la comparaison entre structures de tailles et de conformations différentes et permette l'analyse de leurs bases budgétaires au regard de leur activité". Dans le même esprit, le PMSI peut-il permettre la comparaison entre services de taille et exerçant dans des disciplines différentes, et d'appréhender la justesse des budgets consacrés à ces activités.

La transposition de la méthode du plan régional au plan interne nécessite de disposer d'outils simples mais adaptés aux besoins de l'étude:

• Sur le plan régional, les budgets fournis aux services de tutelle sont ceux de l'établissement; sur le plan interne, il convient de les éclater par service ce qui implique de disposer d'une comptabilité analytique par centre de responsabilité. En effet, il n'est peut être pas utile de tenir en routine une comptabilité analytique par pathologie, souvent lourde et donc peu réactive. La comptabilité analytique par centre de responsabilité doit par contre servir de déclencheur à des analyses plus fines notamment par pathologie dans des domaines ciblés. Le système d'information doit donc prévoir à terme ce type d'investigations. Par ailleurs, la majorité des établissements ne dispose pas à l'heure actuelle de CA par pathologie voire même par centre de responsabilité. Toutefois cette dernière est incontournable, dans la méthode décrite ci-après.

• Sur le plan régional, la production de l'établissement est décrite par un système d'information médicalisé basé sur les RUM et sur les RSS. Sur le plan interne, ce système doit permettre le calcul de la production des services.

• Sur le plan régional, les GHM des établissements sont pondérés par l'échelle nationale de coûts relatifs; sur le plan interne, cette même échelle pondère les GHM des services - l'échelle doit toutefois fournir des informations complémentaires la rendant opérationnelle en interne.

Résumé de la méthode:

I.2.2 Problématique

Porter la méthode définie sur le plan externe au plan interne, implique un certain nombre d'adaptations afin de rendre le modèle opérationnel au niveau du service:

La Comptabilité Analytique

Les comptabilités analytiques préexistantes sont souvent entachées de spécificité liée au fonctionnement propre de l'établissement. Il convient donc d'adapter la CA par centre de responsabilité afin de faire correspondre les règles de ventilation et retraitement comptables qui ont été pratiqués dans le cadre de la constitution de l'échelle nationale de coûts relatifs.

Les multi-séjours

Le calcul de la production des services dans le cadre de multi-séjours est l'un des aspects les plus importants à traiter. En effet, l'échelle nationale de coûts relatifs attribue des points ISA à des GHM décrivant un séjour au sein de l'établissement et non d'un service. Par quel biais attribuer des points à chaque service concerné par le séjour du patient ? Le choix d'une clé de répartition est-il judicieux dès lors que le GHM, et donc les points correspondants, est issu d'un diagnostic principal relatif à une unité et ne correspondant pas forcément aux autres unités concernées ? Cette problématique est d'ailleurs exposée dans le mémoire d'Emmanuelle AUDIC-WATTRELOS sur l'utilisation interne du PMSI , "la classification GHM ...ne permet pas de repérer l'ensemble des services ayant pris part à un même séjour hospitalier, mais apprécie globalement l'activité médicale de court séjour de l'établissement".

La Réanimation

La réanimation pose également le problème des spécialités coûteuses. L'échelle nationale des coûts relatifs ne tient pas compte d'un service tel que la réanimation ou plutôt noie les coûts des séjours en réanimation parmi les autres séjours. Ceci est d'autant plus gênant que la réanimation n'a pas de GHM propres. Comment donc traiter le cas de la réanimation dont les séjours sont généralement communs à ceux d'autres services ?

Les spécificités internes

Le coût relatif de chaque GHM est issu de la médiane des observations propres à ce GHM. Le coefficient de variation de chaque GHM démontre par ailleurs une dispersion des observations assez importante à l'intérieur d'un même GHM. Il est donc possible que des spécificités propres au fonctionnement ou au recrutement d'un service font qu'il se situe dans les fourchettes hautes ou basses d'un GHM. Il convient donc de s'interroger systématiquement sur les résultats et éventuellement de corriger une production calculée trop mécaniquement.

Les médico-techniques

Les charges des services médico-techniques sont réimputées aux services consommateurs de leur prestation au prorata des lettres clés consommées valorisées au prix de revient de production de ces lettres clés. Une surconsommation libellée en francs peut trouver son origine dans un prix de revient trop élevé. Ce problème ne sera pas réglé dans le cadre de cette étude mais mérite toutefois d'être soulevé. Une solution pourrait consister à refacturer les actes à un tarif de lettre clé ou à un ICR (indice de coût relatif) standard.

Le raisonnement à coût complet

Le principe du raisonnement à coût complet (ou semi-complet) a été retenu pour la construction de l'échelle nationale de coûts relatifs. En effet, l'ensemble des charges directes et indirectes de l'établissement est affecté à la pathologie y compris les charges de gestion générale. Or, ce type de charge n'a pas à être réintégré dans le cadre d'un raisonnement sur la budgétisation de service puisque les responsables de service n'ont aucune action possible sur ces charges. Comment donc, à partir de l'échelle officielle, éliminer l'impact de ces charges dites "hors contrôle" ?

Si la méthode présentée ne requiert pas de comptabilité analytique par pathologie, une comptabilité analytique par centre de responsabilité reste indispensable. En ce sens, la méthode a un caractère très opérationnel et est facilement transposable aux établissements dotés de ce type de CA.

Les grandes règles d'imputation doivent être celles pratiquées pour la construction de l'échelle nationale de coûts relatifs; si ces règles ont été utilisées pour affecter des charges entre tel ou tel séjour, elle doivent l'être dans le cas présent pour affecter des charges entre tel ou tel centre de responsabilité.

Par ailleurs, les règles d'affectation des charges directes dans des sections d'imputation sont celles décrites dans le Guide des retraitements comptables de Décembre 1994 publié par la Direction des Hôpitaux avec quelques aménagements:

• dès lors que la comptabilité analytique de l'établissement est plus précise que ce que demandé dans le guide, l'imputation initiale est maintenue afin de conserver une information la plus précise possible; exemple: dépenses de blanchissage affectées dans les sections définitives de court séjour et non en section 4 blanchisserie.

• à l'intérieur de chaque section, le niveau analytique est développé jusqu'au centre de responsabilité, notamment pour la section hospitalisation court séjour et pour la section médico-technique.

II.2 SECTIONS D'IMPUTATION

La comptabilité analytique va permettre la ventilation de l'ensemble des charges des établissements dans des centres de responsabilité. Les centres de responsabilité sont eux même regroupés en sections principale (ou définitive) et auxiliaires. La section principale regroupe les centres de responsabilité d'hospitalisation MCO et de consultations et soins externes. Les sections auxiliaires regroupent les centres de responsabilité à vocation logistique. Les sections auxiliaires se déversent dans un second temps sur la section principale. Six grandes sections ont été construites.

A noter: le CH St Philibert et le CH St Vincent ont été traités séparément; en effet, bien que disposant d'une dotation globale commune, un éclatement interne de cette dotation est réalisée.

II.2.1 Section hospitalisation et consultation (~ section 1)

Cette section regroupe tous les services d'hospitalisation (produisant des GHM) et de consultations ou de soins externes (produisant des lettres clés). Contrairement au guide méthodologique, les blocs opératoires, le bloc obstétrical, l'anesthésiologie sont repris dans la section médico-technique. Les centres de responsabilité de cette section vont recevoir par répartition secondaire les charges des autres sections (sauf hors champ).

Centres de responsabilité:

CH St Philibert CH St Vincent

Soins Intensifs - Cardiologie + Cons. Médecine 3

Pneumologie + Cons Médecine 4

Rhumatologie + Cons Médecine de semaine

Pathologie Digestive + Cons Traumatologie + Cons

Dermatologie + Cons Chir. Abdominale

Neurologie + Cons Surv. Poly. Continue

Traumato-ortho + Cons Hôp. de Jour

Chir. Vasculaire + Cons

Chir. Digestive + Cons Consultations indifférenciées

Urologie + Cons.

Chir. faciale

Obstétrique + Cons.

Gynécologie + Cons.

Réanimation

Hôp. de jour

Consult. psychothérapie

Consult. hématologie

Consult. angeiologie

Consult. anesthésiologie

Consult. odonto-stomato

Consult. ORL

Consult. ophtalmologie

II.2.2 Section logistique médicale (~ section 5)

Regroupe les dépenses de stérilisation, d'information médicale, de fonctionnement de la pharmacie. Ces dépenses ont été isolées dans la mesure ou elle l'ont été lors de la construction de l'échelle de coût. Les charges des centres de responsabilité de cette section se déversent sur la section hospitalisation, consultation et hors champ. Pour la stérilisation, en fonction d'un relevé précis, pour le DIM en fonction des entrées et pour la pharmacie, en fonction des francs de charges médicales et pharmaceutiques consommés.

Centres de responsabilité:

CH St Philibert CH St Vincent

Pharmacie Pharmacie

Stérilisation DIM

DIM

II.2.3 Section médico-technique (~ section 6)

Détaille les médico techniques (imagerie, laboratoires,...). Elle comprend également les services de bloc et d'anesthésiologie. Les charges des centres de responsabilité de cette section se déversent sur la section hospitalisation consultation et hors champ. Clés de répartition: au prorata des lettres clés consommées pour chaque médico-technique. Si un médico-technique produit plusieurs lettres clés de la Nomenclature Générale de Actes Professionnels - NGAP - , des équivalences ont été construites à partir des tarifs pour n'utiliser par médico-technique qu'une seule unité d'oeuvre (Z pour la radio, K pour les explos...)

Centres de responsabilité:

Les médico-techniques des 2 établissements pouvant être amenés à travailler pour des services d'hospitalisation ou de consultation des 2 établissements, ils ont été traités en commun au coût de production respectif de chaque médico-technique de chaque centre hospitalier.

Bloc Obstétrical

Explorations fonctionnelles St Philibert & St Vincent

Imagerie St Philibert & St Vincent

Bloc Opératoire St Philibert & St Vincent

Anesthésiologie St Philibert & St Vincent

Laboratoires St Philibert & St Vincent

Laboratoire Physiologie

Laboratoire Anatomo-pathologie

II.2.4 Section logistique hôtelière (~ section 4)

Elle reprend les services de blanchisserie (pour les charges non imputées directement sur les sections définitives) et les cuisines. Les charges des centres de responsabilité de cette section se déversent sur la section hospitalisation et hors champ. Clé de répartition: au prorata des journées réalisées ou demi-journées réalisées pour l'hospitalisation de jour.

Centres de responsabilité:

CH St Philibert CH St Vincent

Lingerie Lingerie

Cuisines Cuisines

II.2.5 Section logistique autre (~ section 5)

Elle reprend les services administratifs et les services économiques (y compris les dépenses de maintenance des bâtiments) en différenciant bien, la part relative à chaque établissement (admissions, accueil...) et celle relevant du groupe (direction générale, comptabilité, DRH...). Les charges des centres de responsabilité de cette section se déversent sur la section hospitalisation, consultation et hors champ. Clé de répartition: au prorata des charges totales de chaque section définitive.

Centres de responsabilité:

CH St Philibert CH St Vincent

Accueil-Admissions Accueil-Admissions

Économat Économat

Atelier Atelier

Service social Service social

Centres de responsabilité communs aux 2 établissements:

Direction générale

Service du personnel

Comptabilité

II.2.6 Section hors champ (~ section 2 & 3)

Psychiatrie, Convalescence, Écoles, amortissements des immeubles, frais financiers, impôts... Ces charges ne sont bien entendu pas réintégrées.

Centres de responsabilité:

Convalescence

Psychiatrie

École de sages femmes

Divers St Philibert & St Vincent

II.3.1 Dépenses de personnel

Elles concernent le personnel médical et non médical de chaque centre de responsabilité concerné, la part relevant de l'hospitalisation, des médico-techniques (y compris explorations fonctionnelles et blocs) et des consultations étant bien différenciée.

En cas de partage du temps de travail entre plusieurs activités pour une même personne, les charges correspondantes ont été éclatées sur la base des déclarations de la personne concernée. exemple: vacations de médecins de consultations, de blocs ou d'hospitalisation;

Les prêts de personnel inter-services pour surcharge de travail ou remplacement sont relevés en routine et font l'objet d'une "refacturation".

Enfin, les dépenses de personnel sont réparties au coût réel, charges patronales comprises, et non au coût moyen par grade.

Elles sont composées des fournitures médicales et chirurgicales, des produits pharmaceutiques, des produits sanguins, des fournitures spécifiques (réactifs, film radio...) du petit matériel et outillage médical et des prothèses et stimulateurs cardiaques.

L'imputation de ces charges est fonction du lieu de consommation, hospitalisation, consultation ou médico-technique. Toutefois les dépenses de sang, prothèses, implants, matériels à usage unique coûteux et médicaments coûteux sont intégrées directement dans l'unité d'hospitalisation (plutôt qu'au bloc par exemple). En effet, lors de la construction de l'échelle nationale de coûts relatifs, elles ont été directement repérées sur les séjours dans les dépenses de consommables médicaux et non pas imputées au bloc puis réintégrées sur le séjour.

Les charges hôtelières directes reprennent les dépenses de lingerie-buanderie - Usage unique, location & blanchissage de linge... - les produits d'entretien (dont sacs poubelles) et le petit matériel hospitalier.

Les dépenses d'amortissement, de maintenance des matériels médicaux sont ventilées dans les centres de responsabilité respectifs.

Les dépenses relatives à la production d'actes médico-techniques sont imputées sur les services médico-techniques eux-mêmes.

D'une manière générale, toutes les charges de fonctionnement sont imputées directement dans les centres de responsabilité dès lors que cela est rendu possible.

L'ensemble des charges étant ventilé directement ou indirectement, la comptabilité analytique permet de calculer un coût de production net complet pour chaque centre de responsabilité de la section hospitalisation et consultation.

Il importe que l'ensemble des charges imputées dans les centres de responsabilité d'hospitalisation et de consultation soient les mêmes que celles qui composent le coût relatif du GHM de l'échelle nationale de coûts relatifs.

Afin de faciliter l'exposé et la compréhension des résultats, des interprétations et de leur application, ces charges, qu'elles soient directes ou indirectes, sont classées en:

Charges sous contrôle: il s'agit des charges directement sous la responsabilité du service et sur lesquelles il peut agir à court ou moyen terme. Ces charges sont elles même réparties en:

Charges fixes: charges de personnel médical et non médical d'hospitalisation ou de consultation, considérées comme fixes à court terme (ne variant pas avec la production).

Charges variables: charges sous contrôle et variant en fonction de l'activité du service:

Charges hôtelières

Charges médicales et pharmaceutiques

Charges indirectes médico-techniques

Charges hors contrôle: charges imputées indirectement au service dans le cadre d'un raisonnement à coût complet et sur lequel le service ne peut pas intervenir:

Charges de logistique médicale (DIM...)

Charges de logistique générale (administration...)

Ces différentes distinctions sont particulièrement importantes dans la mesure où une "sur ou sous consommation" d'un service ne pourra être abordée de la même manière selon qu'elle a pour origine des charges sous contrôle ou hors contrôle d'une part ou des charges fixes ou variables d'autre part.

Résumé de la comptabilité analytique et des traitements réalisés:

III.1 RELATION POINTS ISA & DURÉE DE SÉJOUR

Avant de lancer les calculs de production des services et de mettre en évidence les sur ou sous consommations des services, il parait intéressant d'étudier l'impact des durées de séjour sur les points ISA. En effet, comme l'indique le graphique ci-après, les points ISA des GHM sont fortement corrélés aux durées de séjour de référence. En conséquence, une durée moyenne de séjour interne s'écartant plus ou moins fortement d'une durée moyenne de séjour de référence pourra être explicative d'un niveau de sur ou sous consommation de ressources.

Ce graphique en nuage de point a été construit à partir de l'échelle nationale de coûts relatifs:

III.2 DEFINITION D'UNE DUREE MOYENNE DE SEJOUR DE REFERENCE

La mise en évidence, service par service, d'écarts entre les durées de séjour réalisées et théoriques a été faite de la manière suivante:

• calcul des journées réalisées = ∑ journées en monoséjour + ∑ journées en multiséjour

• calcul des journées de référence =

• pour les monoséjours: pour chaque GHM, durée de séjour de référence

x nombre de séjours

• pour les multiséjours: pour chaque GHM, durée de séjour de référence

÷ durée séjour ds établissement

x durée de séjour ds unité

x nombre de séjours

On observe que, d'une manière générale, les multiséjours ont une durée de séjour plus élevée que la référence, ce qui se comprend bien. Aussi cette méthode a tendance à défavoriser les services ayant beaucoup de multiséjours, notamment la réanimation.

Il convient donc d'être prudent, et de ne pas tirer de conclusions trop hâtives. La durée de séjour reste néanmoins un bon indicateur, intéressant à analyser.

Pour le CH St Philibert, les résultats obtenus sont repris dans le tableau suivant:

III.3 INTERPRETATION

L'observation de la durée de séjour apparaît particulièrement importante; une première approche a donc consisté à corriger systématiquement les points accordés en fonction des durées de séjour réalisées par rapport aux durées de séjour de référence. Elle a été très vite abandonnée car favorisant les services aux durées de séjour trop longues et vice versa.

L'approche par la durée de séjour nécessite donc d'être moins mécanique. Tout écart significatif par rapport à la référence sera déclencheur d'analyses plus approfondies du case mix du service en question:

• soit l'écart s'explique par une mauvaise représentativité du (des) GHM dans le cadre du service; cette mauvaise représentativité se répercutera sur le calcul des points. Il convient donc de s'interroger sur ce calcul et donc de réaliser éventuellement certains ajustements dans le calcul de la production des services - voir paragraphe suivant IV.3.

• soit l'écart s'explique effectivement par une durée de séjour trop élevée ou trop faible compte tenu des pathologies traitées; cet écart s'explique par des pratiques spécifiques au service. La production n'a donc pas à être redressée.

La production des services est calculée en points ISA pour l'hospitalisation comme pour les consultations ou soins externes. Cependant, concernant l'hospitalisation, l'approche a été différente selon que l'on traite des monoséjours ou des multiséjours; Les monoséjours concernent les séjours de l'établissement pour lesquels le patient n'a été hospitalisé que dans une seule unité. les multiséjours concernent tous les séjours ayant fait l'objet de mutation interne. D'autre part, certains ajustements se sont avérés nécessaire afin d'adapter le modèle à des spécificités internes.

IV.1 METHODE DE BASE

IV.1.1 Les Monoséjours

IV.1.1.1 Généralités

Le principe présidant au calcul des points correspondants aux monoséjours est celui retenu sur le plan régional: chaque GHM se voit pondérer de son poids économique à savoir des points ISA correspondants, issus de l'échelle nationale de coûts relatifs.

Les séjours en CMD 90 ont été valorisés au nombre de points du GHM le plus représenté dans le service. La méthode diffère en ce sens du processus régional. Mais il était à craindre que les sur ou sous consommations calculées ne deviennent irréalistes voire expliquées à elles seules par un défaut d'exhaustivité de certains services ce qui aurait nuit au processus de construction de budget de service. Le modèle sera donc d'autant plus fiable que l'exhaustivité se rapprochera des 100%.

Si le calcul de la production des monoséjours en chirurgie ou médecine ne présente a priori pas de difficultés majeures, certains aménagements ont été rendus nécessaires notamment pour la réanimation (voir problématique).

IV.1.1.2 La Réanimation

La réanimation n'a pas de GHM qui lui soit propre. Aussi, lors de la construction de l'échelle nationale, les séjours de réanimation ont été noyés parmi les autres séjours. Les points de l'échelle intègrent donc une part de réanimation. Calculer la production de la réanimation en multipliant les GHM par les points de l'échelle sous estime très largement l'activité de la réanimation. En effet, un même séjour générant un même GHM aura un coût très variable selon qu'il ait lieu en réanimation ou non, du fait de la permanence médicale et non médicale et de consommations médicamenteuses et médico-techniques plus lourdes.

Avec la collaboration du service statistique de la mission PMSI, il a été possible de construire une double échelle pour chaque GHM, l'une donnant les points lorsqu'il n'y a pas eu de passage en réanimation (points hors réa), et l'autre lorsqu'il y a eu passage en réanimation (points avec réa). Cette double échelle est fournie en annexe. La base statistique est la même que celle utilisée pour construire l'échelle officielle. Les séjours non significatifs par leur nombre n'ont pas été retenus. Lorsque, pour un GHM donné, il n'y a pas eu de séjours en réanimation, la valeur retenue "hors réa" est la valeur initiale. La valeur "avec réa" est dans ce cas, la valeur initiale, multipliée par un coefficient d'augmentation moyen dû à la réanimation, qu'il a été possible de calculer sur les autres GHM.

Extrait de la double échelle:

Il est à noter que l'utilisation de cette double échelle a un impact sur l'ensemble des séjours, puisque les séjours sans passage en réanimation se voient désormais affectés d'un nombre de points différent des points officiels (points HR: hors réanimation).

Cet aménagement a été réalisé avec le souci de garder l'esprit de la méthode initiale. D'autres méthodes ont été testées sans donner de résultats aussi favorables qu'avec cette double échelle: multiplier les points de la réanimation par un coefficient d'augmentation dû au personnel...

Remarque: la production en points calculée dans le cadre de cette méthode sera différente de celle calculée par le logiciel MAHOS des services de tutelle. Les RSA ne donnent pas actuellement de notion du passage en réanimation. Toutefois, la méthode pourrait être portée au plan régional; elle lèverait de fait, certaines critiques sur le poids relatif de la réanimation d'un établissement à l'autre, favorisant actuellement les établissements ayant proportionnellement peu de lits en réanimation.

IV.1.2 Les Multiséjours

Comme exposé lors de la problématique, le calcul de la production relative aux multiséjours est un point clé à résoudre dans le cadre de cette étude. En effet, le GHM décrit un séjour dans l'établissement et non dans une unité. Le simple calcul consistant à pondérer le GHM par ses points correspondants devient dès lors insuffisant.

Trois méthodes principales apparaissent d'emblée possible:

• extrapoler à partir des monoséjours,

• repartir entre les unités les points des multiséjours.

• trouver un indicateur de production de l'unité elle-même

La première méthode a été écartée notamment du fait de la sous représentativité des monoséjours dans certaines unités (réanimation par exemple).

La deuxième consiste à travailler à partir des points du GHM issu du groupage du RSS, points à repartir secondairement entre les unités. On parlera de points RSS.

La troisième méthode consiste à réaliser une groupage des RUM afin d'obtenir un GHM propre à chaque unité. On parlera de points RUM.

IV.1.2.1 Recherche d'un indicateur

Le choix d'un indicateur propre à décrire l'activité des unités dans le cadre des multiséjours est essentiel puisqu'il devra permettre d'attribuer des points à chaque unité; ces points devront être les plus représentatifs possible du poids économique du séjour dans l'unité. Des simulations ont donc été faites afin de comparer le calcul de la production des services selon l'indicateur choisi

Les points RUM

Le GHM ne fait pas nécessairement référence aux diagnostics secondaires notamment lorsque les diagnostics de chaque unité sont radicalement différents. Les points du RSS sont donc relatifs à un GHM pouvant être très éloigné du diagnostic principal d'une unité en particulier. Il a donc été procédé à un groupage autour des RUM plutôt que des RSS générant des GHM pour chaque unité. Chaque séjour dans une unité, décrit par le RUM a donc été traité comme un RSS de monoséjour. Dans le cadre de la simulation 2 options ont été retenues:

• pondérer les GHM obtenus par l'échelle de coût.

Inconvénient: chaque séjour dans une unité se voit attribuer des points comme pour un monoséjour alors qu'il n'y a pas forcement prise en charge complète de la pathologie du fait de mutations; durée de séjour dans l'unité < durée de séjour de référence du GHM. Les points de l'échelle intègre la notion de multiséjour et donc de surcoût du séjour par rapport à un monoséjour. La production totale des multiséjours se trouve donc gonflée.

• pondérer les GHM obtenus par l'échelle de coût puis corriger les points en fonction de la durée de séjour réelle dans l'unité et celle de référence du GHM.

Inconvénient: la production des multiséjours se trouve malgré tout gonflée; en effet, d'une manière générale, les durées de séjour des multiséjours sont supérieures à la moyenne. D'autre part, elle corrige les écarts dus aux durées de séjour trop longue ou trop courte du fait d'une organisation ou de méthodes propres au service et non justifiées par la pathologie.

Avantage global de travailler avec les points RUM: chaque GHM obtenu est propre à chaque unité.

Les points RSS

Travailler à partir des points RSS implique donc de répartir les points du RSS entre chaque unité. Pour les besoins de la simulation, ces points seront répartis au prorata des durées de séjour dans chaque unité. La validité de cette clé sera étudiée par la suite.

Inconvénient: le GHM ne décrit pas forcément un séjour dans une unité en particulier (mais dans l'établissement) et n'est donc pas représentatif de chaque séjour dans chaque unité.

Avantage: cohérence de la méthode avec la méthode initiale. En effet, les points du RSS tiennent compte des coûts des séjours dans chaque unité. Il n'y a donc pas lieu d'aller au delà de ce total de points.

La simulation a été réalisée à partir de l'échelle officielle (sans correction du fait de passage en réanimation ou non) et la réanimation elle même a été considérée comme les autres unités.

Le résultat de cette simulation donne l'histogramme suivant:

L'interprétation est simple:

Les points RUM surestiment largement l'activité des services; lorsque l'on mène l'étude jusqu'au calcul des sur ou sous consommations des services, les écarts entre services se trouvent fortement amplifiés et de ce fait peu réalistes. La situation est plus contrastée concernant les points RUM corrigés des durées de séjour. En effet, la méthode corrige les écarts dus aux durées de séjour "anormales" compte tenu des pathologies, correction qui n'est d'ailleurs pas effectuée pour les monoséjours.

Il a donc été décidé de maintenir les points RSS pour décrire l'activité des multiséjours. Dans le cadre de la simulation précédente, ces points RSS ont été répartis au prorata des durées de séjour. D'autres clés sont envisageables et notamment les points des RUM envisagés non plus comme indicateur mais cette fois comme clé de répartition.

IV.1.2.2 Recherche d'une clé de répartition

Durée de séjour

Cette clé consiste à répartir les points du RSS entre les différentes unités en fonction de la durée de séjour relevée dans chaque service. Cette clé apparaît d'autant plus naturelle que les durées de séjour et les poids économiques des GHM sont fortement corrélées (voir chapitre 3 - Les durées de séjour).

Points RUM

Cette méthode consiste à répartir les points du RSS au prorata des points obtenus par le groupage du RUM pris comme monoséjour.

Points RUM, corrigés des durées de séjour

Répartition des points RSS au prorata des points du RUM eux même corrigés du rapport durée de séjour dans l'unité par durée de séjour de référence du GHM.

Si les inconvénients de ces deux dernières clés, évoqués lors du choix d'un indicateur, restent de mise, ils n'en sont pas moins atténués. En effet, les points du RUM interviennent, dans ce cadre, non plus en valeur absolue mais de manière relative.

Les simulations de répartition des points du RSS conduisent à l'histogramme comparatif suivant:

Cet histogramme ne met pas en évidence de différence significative d'une méthode à l'autre. Ce résultat corrobore donc l'influence majeure de la variable "durée de séjour " comme explicative de la formation des coûts, au delà même de la pathologie (si ce n'est que la pathologie explique elle même la durée de séjour).

En conséquence, le choix de la méthode s'oriente vers la plus simple d'application à savoir, répartir les points du RSS au prorata des durées de séjour dans chaque service. D'autant que, en l'absence de logiciel le prévoyant, le groupage des RUM s'avère particulièrement délicat à réaliser.

IV.1.2.3 La réanimation

Comme pour les monoséjours, il convient d'utiliser la double échelle pour l'ensemble des services (même si cela n'a pas été fait dans les simulations précédentes), à savoir valoriser les séjours dans des unités de réanimation à partir de l'échelle "avec réanimation" et en utilisant les points "sans réanimation" pour les autres unités.

Toutefois, un aménagement doit être réalisé. En effet, la méthode veut que, dès lors qu'un séjour dans l'établissement contient un passage en réanimation l'échelle "avec réanimation" soit utilisée. Or le surcoût du séjour s'explique principalement par le passage en réanimation; ce surcoût doit donc être attribué à la seule réanimation et non réparti au prorata des durées de séjour.

La méthode finale consiste donc à:

• répartir les points du GHM "sans réa" entre les différentes unités au prorata des durées de séjour, qu'il y ait ou non un passage en réanimation,

• si passage en réanimation il y a, attribuer le différentiel points "avec réa"- points "sans réa" à la réanimation, et ce quelque soit le nombre de passage en réanimation lors d'un même séjour.

Exemple sans réanimation:

Soit un séjour de 22 jours dans l'établissement se décomposant:

• 15 jours en chirurgie digestive

• 7 jours en pathologie digestive

A ce séjour correspond le GHM 213 - Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon, > 69 et/ou CMA - doté de 4717 points selon l'échelle officielle, 4328 points si pas de passage en réanimation et 5939 points avec passage en réanimation.

Étant donné qu'il y a pas passage en réanimation, il convient de répartir 4328 points de la manière suivante:

soit 2951 + 1377 = 4328 points au total.

Exemple avec réanimation:

Soit le même séjour complété de 2 jours en réanimation:

• 15 jours en chirurgie digestive

• 2 jours en réanimation

• 7 jours en pathologie digestive

Étant donné qu'il y a passage en réanimation, il convient de répartir 5939 points de la manière suivante:

soit 2705 + 1972 + 1262 =5939 points au total.

L'histogramme suivant compare la production des services en mono et multiséjours selon que l'on utilise l'échelle officielle ou la double échelle:

La méthode réajuste à la hausse la production de la réanimation, permettant dès lors de travailler sur la réanimation comme sur n'importe quel autre service.

A noter: les deux méthodes de calcul conduisent à un total de points différent de l'ordre de 100.000 points (0,5% du total). Ce différentiel s'explique par un poids de la réanimation plus important au CH St Philibert, différentiel non repris dans les calculs inter-établissements par le logiciel MAHOS. Au delà de la dimension de budgétisation de service, on mesure ici toute l'importance que peut revêtir la méthode dans le cadre des discussions avec les services de tutelle...

IV.2 LA VENTILATION DES POINTS

Le rapprochement des charges des services avec la production libellée en points va permettre de mettre en évidence des sur ou sous consommations de service. Or, l'origine de ces sur ou sous consommations est essentiel pour l'interprétation des résultats. En effet, soit un service dont l'origine de la sur dotation incomberait aux charges de personnel. Construire un budget à la baisse sur la seule base du budget théorique calculé, sans revoir les effectifs accordés à ce service serait incohérent.

Il est donc apparu essentiel de pouvoir éclater la production en points des services par catégorie de charges. Cette information nous a été communiquée, dans le cadre du projet, par la mission PMSI, ce qui a permis de calculer le poids relatif de chaque catégorie de charge dans la constitution du coût d'un GHM; les catégories retenues sont:

• le personnel médical: uniquement d'hospitalisation (hors bloc et consultation)

• le personnel non médical: uniquement d'hospitalisation, personnel soignant et autre (secrétariat...)

• dépenses de consommables médicaux (CMP): consommables du service d'hospitalisation + prothèses, produits sanguins...

• anesthésiologie

• explorations fonctionnelles

• radiologie

• radiothérapie

• biologie

• bloc opératoire

• dialyse

• actes extérieurs

• restauration

• blanchisserie

• amortissement maintenance matériel d'hospitalisation + logistique médicale: stérilisation, DIM et dépenses de fonctionnement de la pharmacie

• autres actes: coût du passage en urgences + transport SMUR

• logistique générale et structure (hors frais financiers, amortissement immeubles...)

Toute ces catégories ont fait l'objet d'un regroupement en fonction de la typologie des charges:

• charges fixes sous contrôle: charges de personnel médical et non médical,

• charges variables sous contrôle: charges médicales et pharmaceutiques, charges médico-techniques et charges hôtelières

• charges hors contrôle: charges de logistique et autres actes

Ces informations ont conduit à la constitution d'une table de ventilation de l'échelle nationale de coûts relatifs dont un extrait est fourni ci-après:

Cette table de ventilation concerne les activités de médecine et chirurgie mais n'est pas adaptée au cas spécifique de la réanimation. Aussi, les points complémentaires attribués à la réanimation (points AR - points HR) ont fait l'objet d'une ventilation spécifique quelque soit le GHM et en fonction de la structure de coût connue de la réanimation du GHICL:

IV.3 LES SPECIFICITES INTERNES

L'application de la méthode de base ainsi que la ventilation des points par catégorie a permis d'emblée de dégager d'importants écarts entre le budget réel et théorique de certains services. L'importance même de ces écarts nous ont conduit à en étudier l'origine et à réaliser certains ajustements compte tenu de spécificités internes rendant le modèle inopérationnel et inapte à juger de sur ou sous consommations de ressources.

Remarque: Ces spécificités sont propres au Groupe Hospitalier. Elles seront vraisemblablement différentes dans d'autres structures. Il est essentiel, à ce stade, que tout établissement souhaitant utiliser la méthode, prenne le recul nécessaire d'avec la méthode de base afin de repérer ses propres spécificités qui limiteraient la fiabilité de la méthode comme instrument de budgétisation de service.

IV.3.1 Les séjours de 24h

L'étude sur les durées de séjour a mis en évidence une forte corrélation entre le nombre de points d'un GHM et sa durée moyenne de séjour correspondante. Il en découle qu'un service dont la durée de séjour s'écartera fortement de la référence aura une production vraisemblablement sur ou sous estimée selon le cas.

Deux services en particulier sont concernés. Leurs durées moyennes de séjours étaient très fortement en dessous de la référence et ces services apparaissaient en conséquence très largement sous consommateurs. En réalité, après examens des GHM, certains séjours se sont avérés relever d'activité ambulatoire mais étaient en réalité réalisés dans le cadre d'une hospitalisation complète de 24h du fait d'absence de structure de chirurgie et d'anesthésie ambulatoire.

En conséquence ces séjours se sont vus affecter des points ambulatoires correspondants à la CMD du GHM d'origine afin de donner des résultats à la mesure de la production réelle des services.

IV.3.2 L'hospitalisation de jour

L'application stricte de la méthode pose aussi le problème de l'hospitalisation de jour qui apparaît d'emblée sous consommatrice de plus de 70%. L'examen du case mix de l'hôpital de jour fait ressortir clairement 2 GHM principaux:

• le 681 - Chimiothérapie -> 300 points

• le 823 - Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux service de santé: ambulatoire sans actes opératoires -> 312 points

Un tel écart ne peut s'expliquer par une réelle sous consommation à pathologies équivalentes. Il a donc été procédé aux ajustements suivants - quoique critiquable que puisse être la méthode:

• les GHM 681 se sont vus attribués les points du GHM 593 - chimiothérapie et surveillance - 769 points, divisés par la durée de séjour de référence de ce GHM à savoir 4,5 jours soit 171 points. En effet, connaissant nos propres coûts de chimiothérapie, il est apparu plus opportun d'utiliser cet ajustement.

• le ghm 823 s'est vu attribué ses points d'origine sans les points imputables aux charges médicales et pharmaceutiques, puisqu'il s'avère que la sous consommation était imputable à cette rubrique. Ce GHM "fourre tout" correspond dans notre structure à des bilans non consommateurs de ces charges.

IV.3.3 La chimiothérapie en hospitalisation complète

Le GHM 593 - chimiothérapie et surveillance - a un poids économique particulièrement corrélé à la durée de séjour. Ce GHM est fortement représenté dans deux services, avec des durées de séjour très inférieures à la référence rendant de ce fait ces services anormalement sous consommateurs notamment en charges médicales et pharmaceutiques. Les points accordés à ces services pour ces activités l'ont donc été au prorata de la durée de séjour réelle observée.

IV.4 RÉSULTATS

La pondération des GHM selon la méthode de base et après avoir réalisé l'ensemble des ajustements présentés ci-avant (séjours de 24h, hospitalisation de jour...), conduit au calcul de points suivants pour les monoséjours et pour les multiséjours:

Les résultats du seul CH St Philibert sont présentés dans ce rapport.

Monoséjours:

Multiséjours:

IV.5 LES CONSULTATIONS

Le calcul de la production des consultations, libellée en points ISA a été réalisé en suivant la même méthode que celle utilisée par le logiciel MAHOS, à savoir:

Valorisation des lettres clés facturées par chaque service de consultation ou de soins externes au tarif officiel pour obtenir une somme totale libellée en francs. Cette somme est divisée par 14,79 actuellement afin de convertir le montant total en points ISA.

La méthode est certainement critiquable dans la mesure ou les lettres clés "n'ont qu'un lien éloigné avec les niveaux de consommation des ressources" mais obéissent à une logique de politique tarifaire comme il est rappelé dans la présentation des indices de coût relatif (ICR) du catalogue des actes médicaux.

Toutefois, elle peut être facilement contournée dès lors que l'établissement dispose d'un relevé des actes par nature et donc des ICR.

IV.6 LES URGENCES

Le calcul de la production des urgences pose 2 problèmes majeurs:

définition exhaustive de l'activité

Les soins externes peuvent être comptabilisés comme les autres activités de consultations ou de soins externes via les lettres clés facturées.

Les séjours en lit porte sont décrit par les GHM et reçoivent à ce titre leur part de point soit comme monoséjour ou comme multiséjour. Les séjours en lit porte de moins de 24 h et pour lequel le patient n'est pas présent à minuit est facturé en soins externes.

Par contre, l'activité d'accueil dans le cadre d'hospitalisation pour d'autres services de l'établissement sans qu'il y ait pour autant hospitalisation aux urgences ne fait l'objet d'aucun indicateur commun aux deux autres activités. Si ce vide peut être comblé par l'attribution par exemple d'un CS pour chaque hospitalisation, reste un deuxième problème majeure:

la permanence médicale et non médicale

L'obligation de permanence médicale et non médicale propre aux services d'urgence rend non opérationnelle la méthode, les coûts (en frs) et les activités (en points) ne pouvant être rapprochés de la même manière que pour les autres service du fait d'une part de "non activité".

En conséquence, les services d'urgences ont été écartés du champ de l'étude. Toutefois, il convient de ne pas retirer d'emblée les urgences lors du traitement des multiséjours, ce qui reviendrait à surdoter en points les services ayant eu des séjours communs avec les urgences.

Les sur ou sous consommations de ressources des services sont obtenus en rapprochant le budget réel et théorique des services. Comme expliqué précédemment, le budget théorique est obtenu en valorisant les points des services à la valeur moyenne de l'établissement, ce qui conduit à positionner relativement les services entre eux.

V.1 LES CONSULTATIONS

L'ensemble des travaux réalisés précédemment va donc permettre de rapprocher les budgets consacrés à l'hospitalisation et aux consultations de la production libellée en points ISA, pour l'hospitalisation comme pour les consultations.

La logique voudrait que l'ensemble des services - d'hospitalisation et de consultations - soient positionnés relativement entre eux. Or il apparaît que globalement, les services de consultations sont tous sur consommateurs, rendant en conséquence l'hospitalisation sous consommatrice. Vraisemblablement, le mode de calcul de la production des consultations et soins externes, insatisfaisant en soi, est à l'origine de ce constat (Cf supra).

Aussi, il a été décidé de traiter les services de consultations relativement entre eux de même que les services d'hospitalisation: calcul d'une valeur de point consultation et d'une valeur de point hospitalisation.

V.2 LE RAISONNEMENT A COUT COMPLET

V.2.1 Interprétation des écarts par service

Les résultats, obtenus dans le cadre d'un raisonnement sur l'ensemble des charges et points des services (sous contrôle et hors contrôle), sont synthétisés dans l'histogramme ci-après.

• partie supérieure (positive): sur consommation de ressources

• partie inférieure (négative): sous consommation de ressources

Cet histogramme, comme les suivants, ne reprend que le différentiel entre le budget réel et le budget théorique des services. La position "0" étant le niveau jugé "normal" de consommation (différentiel nul) et ce, compte tenu des pathologies traitées dans les services.

A ce stade, l'interprétation des résultats reste limitée car les actions à mener devront être différentes selon que l'origine des sur et sous consommations de ressources auront pour origine les charges de logistique générale, de personnel ou les charges variables.

Toutefois, il est d'emblée possible de cibler analytiquement les sur ou sous consommations de ressources (indépendamment de la responsabilité du chef de service) et donc de faire l'interface entre une sur ou sous dotation d'établissement et son explication analytique.

Pour le cas particulier de l'hospitalisation, une analyse plus fine passe par un éclatement service par service, et rubrique par rubrique des sur ou sous consommations de ressources.

Le tableau page suivante en détaille le calcul.

Remarque: une valeur du point a été calculée pour chaque catégorie de charges: logistique générale, personnel, charges médicales et pharmaceutiques, charges médico-techniques et hôtelières. Les services ont été positionnés entre eux à l'intérieur de chacune de ces catégories afin d'éviter lors de la phase de budgétisation et au moins dans un premier temps, des transferts de crédits entre catégories.

L'histogramme ci-après résume le tableau précédent en détaillant service par service les sur et sous consommations de ressources en logistique générale, personnel et en charges variables:

Les actions à mener aux vues de ces résultats et concernant le personnel et les charges variables seront détaillées par la suite.

Concernant la logistique générale, l'histogramme met notamment en évidence une sous consommation significative de l'obstétrique. Cette sous consommation est bien entendu indépendante des actions du service en question étant donné que les charges correspondantes ont été affectées par clé de répartition (administration, logistique générale et médicale...). Vraisemblablement, les services d'obstétrique ayant participé à la construction de l'échelle nationale de coûts relatifs ont géographiquement, une structure bien différenciée du reste de l'hospitalisation MCO - s'il en est - expliquant de ce fait la "performance" relative de l'obstétrique du GHICL dans ce domaine.

Toute décision stratégique concernant l'obstétrique devra donc désormais intégrer cette notion. Actuellement, l'obstétrique génère de fait, des points "rentables" au niveau de l'établissement, bien qu'indépendamment des activités du service médical.

On mesure à ce niveau tout l'intérêt de ce type d'observation , au plan du projet d'établissement comme un des éléments à intégrer à la réflexion.

V.2.2 Interprétation des écarts par catégorie

La ventilation des points par type de charges permet de comprendre, on l'a vu, service par service l'origine des sur ou sous consommations. Cette information, agrégée au niveau de l'établissement d'une part et comparée d'autre part à ce qu'aurait dû être le budget de l'établissement valorisé à la valeur régionale du point, va permettre d'identifier la ou les catégories de charges à l'origine d'une sur ou sous dotation d'établissement.

L'histogramme suivant reprend cette comparaison:

en noir: budget théorique de l'établissement après valorisation à la valeur régionale du point. Cette valeur n'étant pas encore disponible, et pour les besoins de la simulation, notre choix s'est porté sur la valeur de 14,79 Frs, valeur servant à valoriser l'activité de consultation et que nous déduisons être la valeur moyenne des points des établissements ayant participé à la construction de l'échelle nationale de coûts relatifs...

en blanc: budget réel de l'établissement.

en pointillé: budget réel corrigé. Ce budget corrige les charges du personnel du différentiel de taux de charges patronales existant entre les établissements publics et privés.

Il en résulte que:

• les charges de personnel d'hospitalisation dépassent le référentiel du fait du différentiel de taux de charges patronales.

• les charges médicales, pharmaceutiques et hôtelières sont justifiées et équivalentes au référentiel, voire inférieures.

• les consommations en actes médico-techniques dépassent le référentiel de l'ordre de 6,5 MF dont 3 MF expliqué par le taux de charges patronales sur le personnel médico-technique.

• les charges de logistique générale sont très inférieures au référentiel et expliquent donc à elle seules la sous dotation potentielle de l'établissement.

Cette situation démontre le volontarisme de l'établissement dans la recherche de performances économiques et de dégager des gisements de productivité qui ne nuisent pas à la qualité des soins qui y sont prodigués:

• les dépenses liées au patient sont réalisées au juste coût sans rationnement susceptible de nuire à la qualité des soins, mais a contrario, sans non plus recours à des dépenses inconsidérées compte tenu des pathologies traitées.

• les dépenses de logistique (médicale, non médicale, administration...) sont gérées au plus juste.

On mesure à ce niveau tout l'intérêt que revêt la méthode, cette fois, en tant qu'instrument de dialogue avec les services de tutelle.

V.3 LE RAISONNEMENT SUR CHARGES DE PERSONNEL

L'histogramme de la page 36 a permis de mettre en évidence, entre autres, des sur ou sous consommations de ressources humaines. Trois services apparaissent particulièrement sur consommateurs en charges de personnel:

• la réanimation: le service de réanimation du CH St Philibert est actuellement doté de 7 lits. La taille même du service lui interdit d'amortir comme il se doit ses charges de personnel.

Action: Une extension dans un futur proche de sa capacité d'accueil à 12 lits devra intégrer cette notion afin de ne pas reproduire cette sur consommation; les effectifs devront évoluer moins que proportionnellement.

• la pneumologie: ce service accueille des patients particulièrement lourds, relevant parfois d'un service de réanimation, et nécessitant de ce fait une surveillance accrue. Toutefois n'étant pas service de réanimation, il ne s'est pas vu attribuer de point de réanimation couvrant cette surveillance et le rendant en conséquence sur consommateur de personnel.

Action: Les patients relevant de réanimation devront réintégrer la réanimation dès que cela aura été rendu possible par l'extension de la capacité d'accueil de l'actuelle réanimation. Dès lors, les effectifs devront être ajustés pour corriger cette sur consommation.

• la dermatologie: ce service a une durée moyenne de séjour particulièrement élevée puisque supérieure de près de 70% à la référence (voir influence des durées de séjour). En conséquence, il sature sa capacité d'accueil, limitant son attribution de points.

Action: le service devra revoir ses pratiques afin de réduire sa durée moyenne de séjour et augmenter en contrepartie son recrutement. Ses objectifs d'activité seront corrigés à la hausse.

Trois types d'intervention semblent donc désormais possibles à partir de la mise en évidence des sur ou sous consommations de ressources humaines:

• restructuration de service: capacité d'accueil et effectifs

• redéploiement de personnel entre services

• révision des objectifs d'activité à la hausse.

L'approche des effectifs de manière relative (les services entre eux) fait que les sous consommations de ressources humaines des uns, sont au moins en partie expliquées par des sur consommations des autres. Dans le cas du CH St Philibert, la correction des sur consommations par les mesures envisagées précédemment, limitera le niveau de sous consommation observé par ailleurs.

V.4.1 Sur/Sous consommations de ressources variables

L'histogramme suivant éclate les sur ou sous consommations de ressources sur charges variables déjà présenté de manière agrégée en page 36. cet éclatement a été réalisé en détaillant:

• les charges médicales et pharmaceutiques

• les charges indirectes médico-techniques

• les charges hôtelières

Techniquement, il aurait été possible de détailler les médico-techniques. Ce détail est d'ailleurs disponible en interne. Toutefois, des particularités de fonctionnement interne génère des situations contrastées: les charges de fonctionnement liées à certaines activités (coronarographies, endoscopies digestives...) ont été vraisemblablement imputées différemment en interne et pour la construction de l'échelle nationale de coûts. Il n'est d'ailleurs pas impossible que des disparités d'imputation existent même entre les établissements ayant participé à la construction de l'échelle nationale de coûts relatifs.

valeur positive (partie supérieure): excédent

valeur négative (partie inférieure): déficit

Les situations sont contrastées mais réalistes compte tenu du niveau de connaissance que nous avons de l'établissement. Toutefois, ces résultats mettent fin à certains préjugés: des services jugés coûteux jusqu'ici (vraisemblablement parce que lourds en valeur absolue) s'avère, compte tenu des pathologies traitées, particulièrement rentables.

Par ailleurs, les services de traumato et de chirurgie digestive semblent particulièrement sur consommateurs en charges médicales et pharmaceutiques (y compris prothèses, produits sanguins ...) et a contrario sous consommateurs en charges médico-techniques et notamment, à l'examen, en charges indirectes de bloc opératoire. Très vraisemblablement, les établissements ayant participé à la construction de l'échelle nationales de coûts relatifs n'ont pas imputé avec les mêmes règles les dépenses de bloc type prothèses, fournitures médicales et chirurgicales stériles, produits sanguins...

En conséquence, dans la phase de budgétisation présentée ci-après, les charges médicales et pharmaceutiques ont été regroupées.

V.4.2 Budgétisation des charges variables

Les budgets en charges variables des services ont été construits à partir du budget théorique calculé précédemment. Deux budgets ont été calculés pour chaque service:

• charges médicales et pharmaceutiques et, charges médico-techniques

• charges hôtelières

L'histogramme suivant compare les situations budgétaires des différents services selon que l'on applique un budget historique ou un budget médicalisé. Cet histogramme ne reprend que les écarts sur charges médicales et pharmaceutiques, et sur charges médico-techniques.

Les budgets médicalisés entérinent certaines situations: pneumologie, dermatologie, gynécologie, chirurgie digestive...sachant que si ces services sont aujourd'hui excédentaires ou déficitaires dans le cadre du budget historique, c'est que le niveau de dépense de ces services a été par le passé équivalent au budget historique actuel.

D'autres services voient par contre leur situation budgétaire s'inverser dans un sens, comme dans l'autre: cardiologie, neurologie, traumato-orthopédie, urologie, hôpital de jour et réanimation.

Enfin certains services voient leur situation régularisée; c'est le cas du budget de la chirurgie vasculaire, fortement déficitaire du fait d'une forte augmentation d'activité à budget historique fixe, qui se voit de ce fait complété.

VI.1 LES COMPTES D'EXPLOITATION

Le contrôle budgétaire au sein du GHICL s'appuie sur des comptes d'exploitation de service, rapprochant des données de charges issues de la comptabilité analytique et un budget. Ce budget, on l'a vu, peut être médicalisé pour les charges variables, ce qui sera d'ailleurs effectif pour l'exercice 1996. Ces comptes d'exploitation reprennent les charges les plus significatives jugées sous contrôle des services, c'est à dire sur lesquelles les services peuvent avoir une action concrète. Ces comptes d'exploitation sont mensuels et publiés à J+30.

Dans ce cadre, l'acceptation du budget par le service est un facteur de réussite essentiel pour le contrôle budgétaire. Sa médicalisation devrait donc y contribuer significativement le budget n'apparaissant plus comme une simple mécanique comptable.

VI.2 LES BUDGETS DE SERVICE

L'utilisation du PMSI permet donc de construire partiellement les budgets de services de la section hospitalisation et soins externes. Toutefois, n'a pas été abordée à ce stade la budgétisation des services médico-techniques.

VI.2.1 Les médico-techniques

La budgétisation des services médico-techniques semble pouvoir être abordée de la même manière que pour les services d'hospitalisation. En effet, pour la section hospitalisation, le choix s'est porté vers l'utilisation d'indicateurs médicalisés, les GHM plutôt que les classiques indicateurs primaires entrées, journées... Il doit pouvoir en être de même pour la section médico-technique en recourant aux actes par nature plutôt que les traditionnelles lettres clés. L'acte par nature et l'ICR (Indice de Coût Relatif) sont à la section médico-technique ce que le GHM et le point ISA sont à la section hospitalisation.

La budgétisation des médico-techniques doit donc pouvoir s'aborder par une extension de la méthode présentée dans ce rapport d'étude. Certaines informations aujourd'hui manquantes mériteraient dans ce cadre d'être publiées à savoir la décomposition de l'ICR.

En l'attente de travaux complémentaires, cette budgétisation peut s'appuyer notamment, sur les publications du Groupe pour l'Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière.

VI.2.2 L'hospitalisation

Les budgets des services en charges de personnel sont construits à partir des effectifs, qualification et ancienneté du personnel accordé aux services, après éventuellement correction de ces effectifs au regard notamment des sur ou sous consommations de ressources humaines, et ce compte tenu des pathologies traitées. En aucun cas, la budgétisation du personnel ne peut ni ne doit être calculée mécaniquement à partir du relevé des écarts et donc du budget théorique.

Par contre, les budgets en charges hôtelières sont bien construits à partir des budgets théoriques. La prise en compte des charges hôtelières, même indirectes (restauration, blanchisserie) au niveau du compte d'exploitation de service se justifie par l'impact de la durée de séjour sur ces coûts. Cette durée de séjour étant elle même sous la responsabilité du service, ces charges peuvent donc bien être considérées sous contrôle du service.

Les budgets en charges médicales et pharmaceutiques et en charges médico-techniques sont de même construits suivant le budget théorique. La ventilation de ce budget dans les différentes rubriques de charges se fait au prorata des dépenses connues de chaque service, tout en veillant bien entendu à construire un budget médico-technique éclaté dans les services respectant le budget total du médico-technique considéré.

VI.3 LES OBJECTIFS D'ACTIVITE

Toute la démarche le montre, la budgétisation est intimement liée à l'activité. Les budgets en charges variables sont directement calculés sur la production en points ISA. Les effectifs et les budgets en personnel sont accordés dans le cadre de cette activité. A chaque budget de service libellé en francs doit donc correspondre un budget en activité ou objectif.

Ces objectifs, dans le cadre de cette étude, apparaissent naturellement devoir être libellé en points ISA.

Parallèlement aux comptes d'exploitation, un retour d'information devra donc être régulièrement assuré aux services sur l'état de réalisation de leurs objectifs (trimestriel, semestriel ? ...).

VI.4 LA RECONDUCTION DU BUDGET

Toute la démarche présentée dans ce rapport lie plus ou moins mécaniquement le budget à l'activité du service. Si le budget de l'établissement est lui même corrélé mécaniquement à l'activité, la budgétisation des services pourrait être reconduite d'un exercice sur l'autre par la même mécanique.

Or, on le sait, ce financement des établissements n'évolue actuellement pas en fonction de l'activité (budget global) et ne devrait que petit à petit évoluer de la sorte. Aussi, la mécanique présentée, dans ce rapport, ne pourra être reconduite d'un exercice sur l'autre aussi systématiquement. En effet, à budget d'établissement équivalent sur deux exercices, soient deux services, l'un atteignant et respectant son budget et ses objectifs d'activité, l'autre les dépassant lors du premier exercice. Reproduire le modèle conduirait en exercice n+1 à redoter budgétairement le deuxième service au détriment du premier.

Cette méthode de budgétisation doit donc situer dans une logique de redéfinition des bases budgétaires des services à un instant t et de fixation d'objectifs d'activité, considérés comme niveau à atteindre mais aussi et surtout comme plafond d'activité pour le service. La méthode permettra par ailleurs, en cas d'augmentation budgétaire d'établissement, de cibler les services les plus méritants (les plus sous consommateurs de ressources) pour les réajuster budgétairement eux mêmes.

A contrario, en cas de diminution du budget d'établissement, la méthode ciblera les services les plus sur consommateurs et donc devant subir l'impact budgétaire d'une décision des services de tutelle.

VI.5 LES RESULTATS BUDGÉTAIRES

Le rapprochement des charges et du budget détermine service par service des résultats d'exploitation soit excédentaires soit déficitaires selon le cas. Toutefois, si ces résultats apportent des éléments d'appréciation du risque économique de l'établissement à court terme, il ne permet pas de juger de la performance médico-économique des services. En effet, à ce stade, à un excédent budgétaire peut correspondre une forte régression de l'activité et donc une contre performance médico-économique du service.

Dès lors, le résultat budgétaire du service doit intégrer la notion d'activité afin de mesurer non seulement le résultat économique du service mais aussi l'évolution de sa productivité.

Si la médicalisation du budget devrait accroître la responsabilisation budgétaire des services, le budget étant désormais jugé plus équitable, l'instauration de règles d'intéressement devrait accroître plus encore la motivation des services.

VI.6 L'INTERESSEMENT

Afin d'assurer une pleine efficacité au contrôle budgétaire, 3 principes de bases doivent être absolument instaurés:

• Les excédents des uns ne doivent pas servir à compenser les déficits des autres. Ce type de compensation s'accompagne généralement par une démotivation rapide des services excédentaires pour lesquels les efforts de rigueur budgétaire n'ont pas été récompensés. Conséquence logique, les services excédentaires ne reconduisent pas leurs efforts. Cette situation inflationniste et très dangereuse pour l'équilibre financier des établissements.

• Les services déficitaires sont responsables de leurs résultats. Ils devront dans les exercices ultérieurs fournir un effort double, afin de compenser les déficits antérieurs et équilibrer les comptes des exercices en cours. Un déficit d'exploitation de service devra être accompagné de sanctions (par exemple le gel des investissements souvent générateurs de dépenses nouvelles).

• Si les services déficitaires doivent être sanctionnés, les services excédentaires doivent pouvoir être eux récompensés par le biais d'un intéressement. Cet intéressement est financé par le résultat lui même et n'implique de ce fait pas de dépenses complémentaires pour l'établissement. Cet intéressement peut se traduire par une prime de service voire personnalisée. Toutefois des solutions alternatives peuvent être envisagées. Elles visent d'une part à récompenser, par les résultats budgétaires mêmes, les efforts de rigueur de gestion et d'accroissement de la productivité des services et d'autre part à définir et valider des méthodes de calcul. Il pourra s'agir de primes d'investissement de service venant en complément du programme annuel d'investissement avant d'évoluer vers un système plus personnalisé.

L'intéressement s'inscrit dans la continuité du contrôle budgétaire. Il est le garant de l'engagement des services et de leurs chefs à gérer les ressources dans un souci de productivité et de rigueur budgétaire. Il symbolise enfin la reconnaissance par la Direction des efforts déployés par les services.

Ce projet d'intéressement est actuellement à l'étude au sein du GHICL.

SYNTHESE

Les modèles classiques de contrôle budgétaire de services, reposant sur la notion de budget de service historique, montrent leurs limites puisque n'intégrant ni l'évolution de l'activité, ni la qualité des pathologies qui sont traitées.

Une responsabilisation accrue des services sur la notion de gestion budgétaire passe donc inévitablement par une médicalisation des budgets, ne répondant dès lors plus à une simple logique comptable.

La modulation des budgets de service à partir d'éléments médicalisés, en l'occurrence ceux issus du PMSI, peut être réalisée en reproduisant en interne le modèle défini par la mission PMSI visant à moduler les budgets alloués aux établissements: positionner économiquement les services entre eux sur la base d'une information médicalisée.

Toutefois, certains ajustements nécessitent d'être prévus afin de pouvoir rendre la méthode opérationnelle en interne.

L'idée de base consiste à déterminer la production des services en points ISA, par l'intermédiaire de l'échelle nationale de coûts relatifs appliquée aux GHM. Se pose alors le problème de la réanimation, pour laquelle le poids économique des GHM n'intègre pas spécifiquement le surcoût dû à la réanimation, celui-ci étant très éloigné d'une hospitalisation dans un service autre. L'utilisation d'une double échelle de coût isolant, GHM par GHM, le coût spécifique de la réanimation, a permis de résoudre ce problème et de calculer une production propre à la réanimation.

Par ailleurs, les GHM décrivent le passage d'un patient dans l'établissement et non spécifiquement dans un service. Ainsi, à un patient faisant l'objet de mutations internes dans plusieurs unités au cours d'un même séjour correspondra un seul et unique GHM et donc un nombre de points globalisé. Ces points ont donc à être ventilés parmi tous les services ayant accueilli le patient, afin que chacun ait sa part d'activité correspondant aux ressources mises en oeuvre dans le cadre du passage dans l'unité. Le choix le plus opportun d'une clé de répartition des points ISA pour les multiséjours nous est apparu être la durée de séjour, le coût du séjour étant fortement corrélé à la durée de séjour.

Enfin, l'examen du case mix et de la production en points ISA de chaque service devra être réalisé scrupuleusement afin éventuellement de redresser la production d'un service en fonction de spécificités internes, rendant l'application mécanique présentée ci-dessus non opérationnelle: un GHM particulier serait non représentatif de l'activité effective du service...

D'autre part, il est calculé pour chaque service un coût de production à partir d'une comptabilité analytique vérifiant les choix de règles d'imputation retenu lors de la construction de l'échelle nationale de coûts relatifs. Cette CA doit permettre en particulier d'identifier chaque catégorie de charge ayant conduit au calcul de coût de production de service.

La production de chaque service, ainsi obtenue, est libellée en points ISA. Ces points sont représentatif du poids économique théorique de chaque GHM. La production calculée est donc elle même représentative du poids économique théorique du service dans l'établissement. D'autre part, l'application d'une table de ventilation des coûts des GHM va permettre de connaître la décomposition de référence du coût de production des services, décomposition identique à celle de la comptabilité analytique.

Dès lors, il est possible de rapprocher le coût de production réel du service (budget réel) et le coût de production théorique (budget théorique) et d'analyser la décomposition des écarts.

APPLICATIONS

Les actions à mener n'auront pas la même dimension selon les catégories de charges concernées:

• Dimension long terme.

Le raisonnement à coût complet analytique et par rubrique, interface directe avec la méthode utilisée sur le plan régional, trouvera son utilité sur le plan du projet d'établissement et servira d'instrument de dialogue avec les services de tutelle.

• Dimension moyen terme.

Le raisonnement sur les seules charges de personnel devra permettre de cibler les besoins de restructuration de service, de modulation d'objectifs d'activité et surtout de redéploiement de personnel entre les services.

• Dimension court terme.

Le raisonnement sur les charges variables permet de cibler les sur ou sous consommations de ressources médicales et pharmaceutiques, médico- techniques et hôtelières et s'avère particulièrement opérationnel en terme de budgétisation de charges.

GENERALITES

L'abandon du budget historique au profit d'un budget médicalisé vise avant tout à rendre admissible un budget par les services parce que plus conforme à une situation médicale récente.

Avant même que celui-ci ne soit entériné par les services, nous pouvons d'ores et déjà préciser que son accueil semble plutôt favorable. D'une part, les CME des deux établissements St Philibert et St Vincent ont acceptés sans réticence aucune, que les résultats soient présentés tel que, sans anonymiser les services. Nous tenons à les en remercier.

D'autre part, les rapports que nous avons eu avec les services dans le cadre de cette étude, afin de mieux cerner l'origine des sur ou sous consommations que nous étions déjà en mesure de calculer, nous ont permis d'avoir le sentiment des chefs de service par rapport à cette approche de budgétisation: les chefs de service rencontrés sont apparus plutôt favorables, voire très favorables, à une évolution des budgets de services basée sur leur activité médicale.

En matière de contrôle budgétaire, cette acceptation du budget est une condition de réussite essentielle, de manière à travailler, sur la base des comptes d'exploitation de service, en meilleure intelligence entre direction et centres de responsabilité.

Ce rapport d'étude a été rendu possible grâce à une volonté commune du contrôle de gestion et du département d'information médicale de mettre au point un outil de gestion commun qui ne soit de la stricte compétence de l'un ou de l'autre mais bien des deux. Chacun est intervenu en temps qu'expert dans le domaine qui est le sien mais tout deux ont travaillé conjointement, grâce à une collaboration étroite, sur la mise au point de la méthode.

La coopération étroite des deux disciplines s'avère indispensable pour optimiser ces budgets et faciliter leur application et leur évolution.

Si donc cette collaboration s'est avérée particulièrement efficace dans le cadre de ce rapport, elle semble ne pas devoir s'en tenir là dans la mesure, où le contrôle budgétaire ne s'appuyant désormais plus sur des éléments exclusivement comptables mais bien médico-économiques, la participation du DIM au contrôle budgétaire en routine devient naturelle.